Пути передачи инфекции.

1. половой (95-98%) – заражение происходит при непосредственном контакте здорового человека с больным. Мужчины практически всегда заражаются половым путем.
2. неполовой – через инфицированную губку, ночной горшок, полотенце. Чаще у маленьких девочек.
3. контактно-бытовой (у девочек в силу анатомических особенностей, т.к. у мальчиков имеет место физиологический фимоз и инфекция не достигает уретры).
4. при прохождении через родовые пути матери (у мальчиков – бленнорея, у девочек - гонобленнорея).

Входные вороту а мужчин – уретра. У женщин – уретра и шейка матки.

Попав на слизистую оболочку гонококки распространяются в организме следующими путями.

Пути распространения возбудителя по организму.

Континуитатный (по протяжению) – с дистальных отделов мочеполового тракта. Наиболее частый путь. При этом пути гонококки не обладают собственными движениями, медленно проникают и поражают все новые участки слизистой оболочки. Постепенно возбудитель попадает из передней уретры в заднюю и по многочисленным выводным протокам попадает в предстательную железу, вызывая ее воспаление.

Антиперистальтический – реализуется, если во время болезни человека ведет половую жизнь (антиперистальтическая волна во время оргазма), а также при занятиях спортом с нагрузкой на мышцы таза. Гонококки из задней части уретры не поражая семявыносящий проток забрасываются в придаток яичника и вызывает его воспаление. У женщин из полости матки гонококки могут попадать в брюшную полость благодаря антиперистальтике фаллопиевых труб. Данный путь передачи гонококковой инфекции осуществляется за счет антиперистальтических сокращений, которые свойственны только трубчатым органам мочеполовой системы: семявыносящим протокам, матке, фаллопиевым трубам. Эти сокращения возникают при определенных условиях: езда на велосипеде, половой акт, тяжелые физические нагрузки.

Лимфогенный (большое количество лимфатических сосудов в органах малого таза). Доказательством служат случаи вовлечения в процесс простаты без поражения задней уретры или фаллопиевых труб минуя эндометрий.

Гематогенный (редко) – возникает либо молниеносный гонококковый сепсис (сегодня казус), либо доброкачественная гонококковая септицемия (на первый план выходит поражение суставов – гонорейный гонит, «гонорейная стопа» при поражении голеностопного сустава). Могут быть гонорейные миокардиты, полиневриты, хорея, плевриты и т.д. Васкуляризация уретры, шейки матки и других половых органов способствует проникновению гонококков в кровяное русло.

Классификация гонореи (клиническая).

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают:

Свежая гонорея (до 2-х месяцев): острая, подострая, торпидная.

Хроническая гонорея (более 2-х месяцев и неустановленной давности) – сопровождается осложнениями.

Латентная гонорея (в анализе гонококки и незначительное увеличение лейкоцитов).

Гонококконосительство (симбиоз между макро- и микроорганизмами).

Гонорея у мужчин представляет собой специфическое воспаление мочеиспускательного канала.

Инкубационный период при гонорейном уретрите колеблется от 1 дня до 3 недель и более. Сегодня продолжительность инкубации в среднем 7 дней. Установлено, что более короткая инкубация наблюдается при острой форме уретрита, а более длительный – при торпидных формах.

Клинические проявления гонорейного процесса у мужчин.

Острая форма свежего гонорейного уретрита.

Характеризуется значительными воспалительными изменениями: губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы и отечны. Уретра инфильтрирована, при пальпации болезненна. Гиперемия и отечность могут распространяться на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Из уретры свободно вытекают обильные гнойные выделения желтовато-зеленного цвета. Количество гноя так велико, что он быстро накапливается после мочеиспускания и оставляет характерные пятна на белье. Обильные выделения мацерируют внутренний листок крайней плоти. На головке полового члена могут образоваться поверхностные эрозии, которые часто принимают за сифилис. Может возникать фимоз в результате скопления гнойного экссудата в препуцеальном мешке и присоединяется вторичная бактериальная флора.

При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, а во втором - чистая. Если воспалительный процесс распространяется на задний отдел уретры возникает симптом заднего уретрита:

1. Учащенное мочеиспускание с императивными позывами.
2. Резкие боли в конце мочеиспускания (вследствие судорожного спазма воспалительного внутреннего сфинктера).
3. Тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах).
4. Терминальная гематурия – окрашивание мочи в цвет мясных помоев.

При тотальном уретрите поражается слизистая оболочка заднего отдела уретры, шейка мочевого пузыря и семянной бугорок. При этом могут возникать следующие симптомы колликулита (учащенная и болезненная эрекция) и палюции, иногда гемоспермия.

Несмотря на острое течение уретрита общее состояние больного, как правило, не страдает. Даже без лечения воспаление в уретре постепенно затихает. Уменьшается количество отделяемого, ослабевают субъективные расстройства и уретрит, спустя 2 недели, принимает подострый характер, а в дальнейшем переходит в вялотекущую хроническую форму. Если своевременно начато лечение антибиотиками, то наступает выздоровление в течение нескольких дней.

Подострая форма гонорейного уретрита.

Отличается от острой тем, что гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры выражены слабее. Гиперемия не распространяется на кожу головки и крайней плоти. Отделяемого меньше, оно накапливается только после длительной задержки мочи (после сна). Выделения могут быть гнойно-слизистые, беловатого цвета. При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная (ополисцирующая с тяжелыми гнойными нитями). Болевые ощущения слабее, чем при острой форме.

Торпидная форма свежего гонорейного уретрита (малосимптомная форма).

С самого начала протекает с незначительными субъективными и объективными расстройствами. В области наружного отверстия уретры воспалительных изменений нет, или едва заметны. Имеются лишь скудные слизисто-гнойные или слизистые выделения и только по утрам. Свободных выделений вообще нет.

Моча большей частью прозрачная с единичными гнойными нитями и хлопьями в первом стакане. Болевые ощущения минимальны или их нет. В результате многие мужчины не замечают заболевания.

Торпидный уретрит протекает монотонно и без резких границ переходит в хроническую гонорею.

Хронический гонорейный уретрит.

Отличается малосимптомностью. Больные не обращаются за медицинской помощью, оставаясь потенциальными распространителями инфекции. Симптомы хронического гонорейного уретрита сводятся к так называемой утреней капле – небольшое скопление уретрального экссудата, выдавливаемое утром после сна. Свободных выделений нет. Субъективные расстройства незначительны или отсутствуют. Жалобы больных чаще всего обусловлены наличием осложнений:

Простатит.

Эпидидимит – увеличение и болезненность придатка яичка. После выздоровления яичко выключается из физиологического цикла.

Везикулит – воспаление семенных пузырьков (болезненные поллюции, семяизвержение с примесью крови в сперме).

Поражение бульбоуретральных желез (куприт, морганьит, литтреит).

Клинические проявления гонорейного процесса у женщин.

В среднем 80-90% женщин больных гонореей не замечают проблем со здоровьем.

Неосложненные формы.

Эндоцервицит – воспаление цервикального канала. Проявляется небольшими гнойными выделениями, дискомфортом внизу живота.

Уретрит – выделение из уретры, учащенное мочеиспускание, резь при мочеиспускании.

Осложненные формы.

Бартолинит.

Проктит (при контакте per rectum).

Эндометрит.

Метроэндометрит.

Сальпингит.

Оофорит.

Пельвиоперитонит.

Слизистая влагалища не поражается, т.к. она покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, и имеет рН<7.

У девочек гонорея проявляется в виде: вульвовагенита (раздражение слизистой промежности обильными выделениями), уретрита, проктита.

Экстрагенитальные формы.

1. Гонококковый стоматит.
2. Гонококковый гингивит.
3. Гонококковый тонзиллит.

Дифференциальная диагностика.

Микроскопический метод (окраска по Граму). В качестве материала для исследования берут отделяемое (гной). В поле зрения обнаруживают грамотрицательные внутриклеточные диплококки.

Бактериологический метод (для культивирования используют среды обогащенные белком – асцитическая жидкость). Колонии представляют собой полупрозрачные шарики.

Реакция иммунофлюоресценции (РПИФ, РНИФ).

ДНК-диагностика (ПЦР).

Серологический метод (реакция Борде-Жангу). Определяют наличие антител к гонококкам. Обнаруживаются редко, например, при поражении суставов или внутренних органов.

Первые два метода являются основными в диагностике, все остальные – вспомогательными.

Принципы лечения гонореи.

Если процесс свежий (острый, подострый) и неосложненный, достаточно проведения только этиотропной терапии. Если процесс протекает торпидно или носит хронический характер, то добавляют общее (иммунотерапия) и местное лечение.

Этиотропная терапия.

Спектиномицин (Тробицин) – эффект хороший (достаточно одной инъекции). Недостаток: действует только на гонококки, а зачастую гонорея может быть вызвана смешанной флорой.

Цефалоспорины активные в отношении β-лактамазных штаммов.

Фторхинолоны.

Макролиды.

Тетрациклины.

Аминогликозиды.

Пенициллины.

Сульфаниламиды (при непереносимости антибиотиков).

Иммунотерапия (должна предшествовать этиотропной терапии, на фоне усиления выделений назначают этиотропную терапию).

Специфическая.

Неспецифическая.

Местное лечение.

Критерии излеченности гонореи (через 7-10 дней после окончания лечения).

1. клиническое исследование.

2. бактериологическое исследование.

3. бактериоскопическое исследование.

4. соскоб со слизистой уретры.

5. проведение провокации – приемы, позволяющие выявить недопеченную инфекцию.

Виды провокации.

v Иммунологическая (специфическая гоновакцина).

v Алиментарная (0,5 л пива + соленная острая пища).

v Химическая (прижигающее действие нитрата серебра, Колларгола, Протаргола, 0,05% гебитана, растров Люголя на шейку матки).

v Механическая (бужирование и массаж уретры).

v Термическая (горячие ванны, индуктотермия на область промежности – в проекции предстательной железы, у женщин на низ живота – в проекции придатков).

v Физиологическая (на фоне стихающего менструального кровотечения).

v Комбинированная.

НЕГОНОКОККОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ.

Инфекционный вульвовагенит.

1. Трихомониадный.
2. Хламидийный.
3. Микоплазменный.
4. Микотический.
5. Вирусный.
6. Бактериальный.

Трихомониаз.

Трихомониаз – это поражение мочеполовых органов, обусловленное урогенитальной трихомонадой. Самая распространенная инфекция. По данным ВОЗ регистрируется 200 миллионов случаев трихомониаза в год. Это сексуально-трансмиссивная инфекция. Возбудитель – Trichomonas vaginalis (Donne, 1836). Поражает с одинаковой частотой и мужчин и женщин.

Этиология.

Источник инфекции только больной человек. Заражение происходит при половом контакте здорового человека с больным. Неполовое заражение происходит контактным путем (у девочек).

Пути распространения трихомонад по организму.

1. Континуитатный (по протяжению) – трихомонады имеют жгутики и инфекция приобретает многоочаговый характер.
2. Антиперистальтический.
3. Лимфагенный.

Классификация.

1. Свежий трихомониаз (острый, подострый, торпидный).
2. Хронический.
3. Асимптомный – аллергическая форма.

Инкубационный период – 5-10 дней. Основные очаги инвазии у мужчин – уретра, у женщин – влагалище, цервикальный канал, уретра.

Трихомониаз протекает по типу многоочагового заболевания.

Клинические проявления у мужчин.

Уретрит (патологический процесс протекает скрыто или торпидно, выделения скудные, полупрозрачные).

Простатит.

Везикулит.

Эпидидимит.

Поражение бульбоуретральных желез.

Клинические проявления у женщин.

Инфекция у женщин протекает манифестно.

Кольпит (светлые, жидкие, пенистые, обильные выделения).

Уретрит (протекает малосимптомно).

Слабовыраженный цервицит.

У девочек трихомониаз проявляется в виде: уретрита, вульвовагинита.

Уретрит – самая частая клиническая форма трихомониаза у мужчин.

Свежий трихомонадный уретрит.

Для острой формы характерны гнойные выделения из уретры и дизурические явления.

При подостром – субъективные симптомы незначительны. Выделения из уретры в небольшом количестве серого цвета. Моча в первой порции слегка мутная с умеренным количеством хлопьев.

Выделения при острой и подострой формах уретрита за 1-2 недели самопроизвольно снижается и становится малосимптомным.

Торпидная форма – скудность объективных и субъективных симптомов или полное их отсутствие. Иногда торпидный уретрит вообще не привлекает внимание больного до возникновения осложнений или обострений.

При хронических формах трихомониаза инфекция распространяется в заднюю уретру в результате чего возникает тотальный уретрит (аналогичный гонорейному).

Клиническая картина трихомониаза у женщин.

Обычно эта картина сводится к симптомам кальпита.

При острой форме заболевания женщина жалуется на:

- обильные, раздражающие кожу, выделения.

- значительный зуд наружных половых органов.

- жжение и болезненность при мочеиспускании.

При осмотре больной видна резкая гиперемия кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Слизистые оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки резко гиперемированы, легко кровоточат. При дотрагивании выделяются жидкие, гнойные в большом количестве скопления в заднем своде влагалища и стекают наружу. Присоединяются явления эндоцервицита.

При торпидной форме субъективные ощущения полностью могут отсутствовать.

Урогенитальный хламидиаз.

Это инфекционное заболевание, передающееся половым путем, возбудителем которого являются хламидии (грамотрицательные бактерии с облигатным клеточным паразитированием).

Выделяют 2 вида хламидий.

1. Хламидии пеитаки.

2. Хламидии трахоматиз – патогенны для человека.

Хламидиозом поражено от 30 до 60% женщин, и от 50% мужчин страдающих негонококковыми воспалительными заболеваниями наружных половых органов.

Источник инфекции – больные, страдающие хламидийной инфекцией.

Внеполовые пути передачи встречаются редко – загрязненные руки, белье, предметы туалета.

Инкубационный период – 20-30 дней.

Клинические проявления.

Уретриты, простатиты, эпидидимиты, вульвовагениты, цервициты, проктиты, сальпингиты, оофориты, бесплодие, симптом Рейтера, конъюнктивиты, отиты, бронхопневмонии, эндокардиты, перигепатиты, гибель плода, периаппендицит.

Клиническая картина хламидийного поражения урогенитального тракта напоминает течение гонококковой инфекции, отличается от последней следующим:

- меньшей остротой воспалительного процесса.

- резистентностью по отношению к целому ряду антибиотиков (пнрициллин, канамицин).

- большой частотой развития осложнения.

Принципы диагностики трихомониаза.

Микроскопия нативного мазка – «золотой стандарт» диагностики. Мазок берут пристеночно (вдоль слизистой). Помещают на стекле в теплый физиологический раствор 37⁰С на стекле, прижимают покровным стеклом – метод раздавливания капли. В поле зрения обнаруживают подвижные трихомонады.

Микроскопия мазка окрашенного по Грамму. Трихомонад необходимо отличать от клеток цилиндрического эпителия.

Бактериологический метод (культивирование на специальных питательных средах).

Реакция иммунофлюоресценции (РПИФ, РНИФ).

ДНК-диагностика (ПЦР).

Первые три метода являются основными в диагностике, остальные два – вспомогательными. При трихомониазе имеет место гиподиагностика. При уретритах, вагинитах всегда назначают противотрихомонадные препараты.

Принципы лечения трихомониаза.

Этиотропная терапия: Метронидазол (в стандартных дозировках чувствительны лишь 30% трихомонад), Тинидазол, Орнидазол (Тиберал), Секнидазол.

Патогенетическая терапия: Пирогенал и другие иммунотропные средства (Солкотриховак).

Местная терапия: клион Д.

Необходимо лечит обоих партнеров.

ЛЕКЦИЯ №15.