Глава 10. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НЕРВНЫМИ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

Неврологические и психоневрологические нарушения у детей — это следствие раннего органического поражения мозга, возникшего внутриутробно, во время родов или непосредственно после них. Такие патологические состояния требуют постоянного лечения и медико-педагогической коррекции нарушенных функций нервной системы. Однако эти мероприятия могут быть эффективными только при условии соблюдения таких принципов, как непрерывность, поэтапность, комплексность, преемственность.

В Российской Федерации лечебная и лечебно-педагогическая помощь детям с неврологическими и психоневрологическими нарушениями строится с соблюдением названных выше принципов. Вопрос о необходимости организации помощи детям с нервно-психическими нарушениями возник уже в первые годы Советской власти. В 1919 г. приказом Народного комиссариата здравоохранения РСФСР был организован в Москве отдел психопатологии детства, который включал психоневрологическую клинику, школу-санаторий для детей с нервно-психическими заболеваниями, санаторий для трудновоспитуемых и школу для глухонемых. Вслед за Москвой такого рода учреждения были открыты в Ленинграде, Киеве, Одессе, Харькове, Свердловске, Саратове и ряде других городов. Наряду со стационарами помощь осуществлялась учреждениями полустационарного характера, а также амбулаторно. Специализированные учреждения не только оказывали помощь, но и производили учет детей, нуждающихся в специализированной помощи в зависимости от показаний. В 1931 г. было установлено (на примере Москвы), что более половины детей, попадающих на учет в специализированные учреждения, — это дети с так называемыми невропатическими и психопатическими состояниями. Меньшую часть составляли различного рода олигофрении, последствия тяжелой асфиксии и родовой травмы, психические з болевания, эпилепсия и т.д. Хотя с годами удельный вес астении, невроза и психопатоподобного поведения в общей структуре контингента детей, нуждающихся в психоневрологической помощи,

неуклонно снижается, они и по сей день составляют наибольшую по частоте группу патологии.

Оказываемая в нашей стране неврологическая и психоневрологическая помощь детям разных возрастов имеет четкую структуру, носит дифференцированный и поэтапный характер. Она осуществляется в ряде учреждений, развернутых в системе Министерства здравоохранения РФ, Министерства просвещения РФ, Министерства социального обеспечения РФ. При открытии специализированных учреждений учитывается характер поражения нервной системы, тяжесть состояния больных, их возраст, а также необходимость проведения тех или иных лечебно-педагогических мероприятий.

Детали структуры специализированной помощи несколько варьируют в различных регионах страны в зависимости от местных потребностей и условий. Однако общие принципы сохраняются. Специализированную медико-педагогическую помощь детям с нервными и нервно-психическими нарушениями условно можно подразделить на три этапа.

Первый этап — специализированная помощь детям раннего возраста. Она характеризуется акцентом на медицинскую помощь с минимальной дифференцировкой учреждений в зависимости от нозологической принадлежности патологии.

Второй этап — специализированная помощь детям дошкольного возраста. На этом этапе все больший удельный вес приобретает педагогическая помощь и происходит дифференциация специализированных учреждений в зависимости от нозологии.

Третий этап — специализированная помощь детям школьного возраста. На этом этапе основное внимание уделяется педагогическим мероприятиям с максимальной дифференциацией учреждений в зависимости от нозологии, задач трудовой и социальной адаптации.

На первом этапе специализированная помощь детям с нервной и нервно-психической патологией осуществляется родильными домами, специализированными больницами, домами ребенка, санаториями, яслями, районными детскими поликлиниками и психоневрологическими диспансерами. Все эти учреждения находятся в ведении министерств здравоохранения.

Задача родильного дома состоит в том, чтобы выявить группы Детей высокого риска и осуществлять интенсивную терапию острых неврологических и метаболических нарушений с целью максимальной компенсации и профилактики их тяжелых последствий. В родильных домах функционируют специальные палаты для детей, родившихся с асфиксией, перенесших внутричерепную родовую травму, иммуноконфликтных, недоношенных. Медицинский персонал обучают умению выхаживать тяжелобольных новорожденных, кормить их через зонд, производить внутривенное капельное вливание жидкости, осуществлять отсасывание слизи с помощью аппарата и многому другому.

Травмированным новорожденным проводят интенсивную терапию, направленную на нормализацию острых метаболических нарушений, компенсацию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, коррекцию неврологических расстройств. В родильных домах проводят клиническое, биохимическое и патогенетическое обследование новорожденных.

Из родильных домов новорожденных с патологией нервной системы переводят в специализированные стационары или отделения многопрофильных больниц. Имеются больницы для недоношенных детей с пре- и перинатальной патологией нервной системы, наследственными заболеваниями, врожденными аномалиями развития. Задача стационаров состоит в комплексном обследовании детей с целью ранней дифференциальной диагностики врожденных, наследственных, и приобретенных заболеваний нервной системы.

В специализированных стационарах проводят раннее комплексное восстановительное лечение, включающее ортопедический режим, лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию, медикаментозные препараты, диетолечение. Все это способствует своевременному развитию возрастных двигательных, речевых и психических навыков и предупреждению задержки психомоторного развития и тяжелой инвалидности.

После выписки из стационара (в зависимости от тяжести поражения и прогноза) дети поступают либо в специализированные дома ребенка, либо под наблюдение районной детской поликлиники. Вне зависимости от того, находится ли ребенок в доме ребенка или в домашних условиях, ему обеспечивают продолжение терапии, начатой в стационаре. В доме ребенка, где больной находится до четырехлетнего возраста, лечение осуществляют под контролем врача-психоневролога или невропатолога, логопеда, педагога-дефектолога, методиста лечебной физкультуры.

В районной поликлинике контроль за развитием и лечением ребенка возложен на участкового педиатра и районного невропатолога. По мере необходимости они обращаются за консультацией и помощью к логопедам, дефектологам, психиатрам, психологам. специалистам лечебной физкультуры. Районный невропатолог определяет необходимость периодического повторного стационирования, направления ребенка в специализированные ясли и санатории. В Москве и ряде других крупных городов страны работу районных невропатологов координируют крупные консультативные центры. Показаниями для направления ребенка в специализированные ясли и санатории являются двигательные и психические нарушения, препятствующие помещению ребенка в коллектив здоровых детей. Это дети с церебральными параличами и дети-олигофрены в степени дебильности. Особые ясли существуют для детей с преобладанием речевых нарушений. Речевые группы могут быть организованы и при районных массовых яслях. Их посещают дети с заиканием и незначительной задержкой речевого развития.

Медико-педагогические мероприятия в специализированных яслях и санаториях осуществляются врачом-психоневрологом или невропатологом, логопедом, дефектологом, психологом, методистами лечебной физкультуры, воспитателями.

Характеризуя в целом медико-педагогические мероприятия на первом этапе, следует подчеркнуть, что несмотря на чрезвычайно важное значение медикаментозной терапии детей с органическим поражением центральной нервной системы, еще важнее обеспечить комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию возрастного развития и становление двигательных, речевых и психических функций. Для решения этой задачи и создан названный выше комплекс учреждений.

На втором этапе специализированная помощь детям с нервной и нервно-психической патологией осуществляется специализированными стационарами для детей дошкольного возраста, садами, санаториями, детскими домами, дошкольными группами при школах-интернатах, районными поликлиниками и психоневрологическими диспансерами. Специализированные сады и детские дома находятся в ведении министерств просвещения, часть детских домов — под контролем министерств социального обеспечения.

Независимо от ведомственной принадлежности в этих учреждениях сохраняется принцип комплексности и преемственности. Как было отмечено выше, на втором этапе все большее внимание уделяется педагогическим и воспитательным мероприятиям. Медицинское обслуживание заключается в наблюдении за общим состоянием здоровья, осуществлении поддерживающей терапии и лечении острых, главным образом инфекционных, заболеваний. Медицинские задачи решают работники специализированных стационаров, районные педиатры, невропатологи и психиатры, а также врачи санаториев, детских садов и домов.

Педагогическая помощь в специализированных учреждениях строится с учетом глубины, специфики поражения и возраста ребенка. В ряде случаев стационарные учреждения профилируют. Например, имеются сады и санатории для детей с церебральным параличом, олигофренией в степени дебильности, речевыми нарушениями, дефектами зрения и слуха. Сады бывают круглосуточными и с дневным (12 ч) пребыванием детей.

Детские дома профилируют по такому же принципу. Эти учреждения, как и детские сады, входят в структуру системы просвещения; их работу контролируют районные отделы народного образования. Кроме того, есть детские дома-интернаты системы социального обеспечения для труднообучаемых детей с выраженными двигательными нарушениями и олигофрениями в степени имбецильности или идиотии. В других случаях специализация достигается за счет создания внутри учреждений профилированных групп. Специализированные группы можно создавать при массовых дошкольных учреждениях (речевые группы). В соответствии с тяжестью и спецификой поражения определяют задачи педагогических мероприятий.

В указанных учреждениях обслуживают детей от 3 — 4 до 7 — 8 лет. Задача этих учреждений состоит в воспитании, подготовке к обучению в школе, лечении и возможном восстановлении нервно-психической деятельности детей с нарушениями физического и интеллектуального развития.

В соответствии с типовым положением о дошкольных учреждениях комплектование контингента детей на втором этапе осуществляют отделы народного образования и социального обеспечения на основании заключения регионарной медико-педагогической комиссии (положение о комиссии см. ниже).

Медико-воспитательную работу в этих учреждениях осуществляют под общим руководством врача-невропатолога или психоневролога, в функции которых входят обследование, назначение лечения, контроль за его эффективностью, а также координация работы медицинского персонала и педагогических работников.

Методическое руководство и контроль за организацией лечебно-профилактической работы и восстановительным лечением осуществляют местные отделы здравоохранения, регионарные психоневрологические и врачебно-физкультурные диспансеры, кафедры психиатрии, хирургии, ортопедии и травматологии, невропатологии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей, а также научно-исследовательские институты соответствующего профиля. Методическое руководство и контроль за организацией воспитательно-педагогической работы осуществляют органы министерств просвещения, а также Институт дефектологии Академии образования РФ.

Работу дошкольного специализированного учреждения возглавляет заведующий или директор, имеющий высшее педагогическое образование (факультет дошкольной педагогики или дефектологический) и стаж работы не менее 3 лет. Непосредственно работу с детьми проводят воспитатели, имеющие высшее или среднее образование и стаж педагогический работы не менее 2 лет. Работой воспитателей руководит воспитатель-методист, имеющий высшее педагогическое образование и стаж работы не менее 5 лет. Учителем-логопедом в этих учреждениях могут быть лица со специальным высшим педагогическим образованием (дефектологический факультет) или лица, имеющие высшее педагогическое образование и закончившие курсы дефектологов по соответствующему профилю.

На третьем этапе специализированную помощь детям с нервной и нервно-психической патологией оказывают в районных поликлиниках и психоневрологических диспансерах, специализированных стационарах, санаториях-школах, школах-интернатах, детских домах и домах инвалидов. В зависимости от типа учреждений они находятся в ведении министерств здравоохранения, просвещения и социального обеспечения.

На этом этапе главное внимание уделяют педагогическим мероприятиям в специализированных школах и школах-интернатах, которые максимально профилируются в зависимости от контингента обучаемых детей и конечных целей проводимых мероприятий. Контингент детей, обучаемых в специализированных школах и школах-интернатах, комплектуют отделы народного образования в соответствии с рекомендациями регионарной медико-педагогической комиссии (см. ниже).

Специальные общеобразовательные школы являются учебно-воспитательными учреждениями, призванными осуществлять:

· обучение и воспитание детей с недостатками умственного развития, физическими дефектами, нарушениями речи, слуха и зрения по специальным программам и учебным планам;

· профессионально-трудовое обучение и профессиональную ориентацию, направленную на подготовку к овладению специальностями, доступными для лиц этой категории;

· коррекцию недостатков умственного и физического развития в процессе обучения, воспитательной работы, специальных занятий по исправлению дефектов общего и речевого развития, а также лечебно-профилактических мероприятий.

Срок обучения в специальных общеобразовательных школах для умственно отсталых детей (вспомогательные школы) — 8 лет. По ее окончании они получают документ. В школах, имеющих необходимую материальную базу для профессионально-трудовой подготовки и профессиональной практики на промышленных предприятиях, сельскохозяйственных объектах, организуют классы с повышенной профессионально-трудовой подготовкой. Туда зачисляют детей, которые по состоянию здоровья и интеллекта могут овладеть одной из профессий низкого квалификационного разряда.

В специальных общеобразовательных школах без интерната создают группы продленного дня.

В специальные школы для умственно отсталых принимают детей в возрасте 7 — 9 лет (более старших — в порядке исключения) по следующим медицинским показаниям:

1) олигофрения в степени дебильности различного генеза, в том числе и болезнь Дауна;

2. органическая деменция негрубой степени, являющаяся следствием инфекционных, интоксикационных, травматических и других постнатальных поражений головного мозга;

3. эпилептическая деменция (в отсутствие дневных и частых ночных судорожных припадков);

4. шизофреническая деменция (в отсутствие психотических расстройств).

В школы для детей с последствиями полиомиелита и Церебральным параличом принимают детей с 7 лет, самостоятельно передвигающихся, не требующих индивидуального ухода, со следующими заболеваниями:

1. детский церебральный паралич;

2. последствия полиомиелита;

3. различные врожденные и приобретенные деформации опорно-двигательного аппарата;

4. артрогриппоз, миопатии, хондродистрофия.

Детей с церебральными параличами при возможности выделяют в специальные классы в составе школы. Наличие двигательных расстройств и олигофрении в степени дебильности также является показанием к зачислению их во вспомогательные классы, организуемые в составе данных школ.

В специальные общеобразовательные школы для глухих, слабослышащих и позднооглохших принимают детей с потерей слуха в речевой области (частоты от 500 до 4000 Гц) от 30 до 80 дб и выше. В специальные школы-интернаты для глухих принимают детей:

1) не реагирующих на громкий голос; 2) не реагирующих на разговорную речь около ушной раковины; 3) различающих некоторые звуки (а, о, у, р), произнесенные около ушной раковины голосом повышенной громкости.

В специальные школы-интернаты для слабослышащих и позднооглохших принимают детей со средней потерей слуха в речевой области от 30 до 80 дб, различающих речь и вследствие недостаточности слуха страдающих недоразвитием речи различной степени. В школе существует дифференциация на классы и отделения (в зависимости от состояния развития речи).

В первое отделение принимают слабослышащих и позднооглохших детей, владеющих развернутой фразовой речью с некоторыми ее недостатками (косноязычие, небольшой аграмматизм и отклонения в письме).

Во второе отделение направляют слабослышащих детей с глубоким речевым недоразвитием (ограниченный словарный запас, выраженный аграмматизм, искаженное произношение, отклонения в письме, затруднения в понимании устной речи и читаемого текста и слабослышащих, которые пользуются фразовой речью, состоящей из неправильно оформленных (с точки зрения грамматики) простых предложений, и имеют ограниченный словарный запас. Не владеющих речью слабослышащих детей принимают в дошкольную подготовительную группу.

Глухих, слабослышащих и позднооглохших умственно отсталых детей выделяют в классы для умственно отсталых с соответствующим дефектом того или иного анализатора.

Перевод в эти классы осуществляет медико-педагогическая комиссия после 1 года обучения ребенка.

Глухих, слабослышащих и позднооглохших со сложными формами нарушения опорно-двигательного аппарата выделяют в классы, организуемые соответственно в школах для глухих, слабослышащих и позднооглохших.

В специальные общеобразовательные школы для детей с тяжелыми нарушениями речи принимают детей 7 — 12 лет при портальном слухе и первичносохранном интеллекте. В первое отделение — детей, страдающих общим недоразвитием речи тяжелой степени (в первую очередь алалией, афазией, дизартрией, ринолалией), а также детей с общим недоразвитием речи, сопровождающимся заиканием, во второе — детей с заиканием тяжелой степени при нормальном развитии речи.

Приему в специальные общеобразовательные школы слепых и слабовидящих подлежат дети с остротой зрения на лучше видящем глазу в пределах от 0 до 0,4. Офтальмологические показания к направлению в специальные школы устанавливают строго индивидуально в зависимости от состояния основных зрительных функций — остроты зрения и поля зрения. Специализированные школы этого профиля делятся на школы для слепых и школы для слабовидящих. Слепых и слабовидящих умственно отсталых детей обучают во вспомогательных классах соответствующих школ для детей с нарушением зрения.

Директора вспомогательных школ несут личную ответственность за прием детей в школу в соответствии с порядком, установленным инструкцией. Перевод ребенка в процессе обучения из вспомогательной школы в общеобразовательную либо в специальную школу другого типа осуществляют органы народного образования на основании заключения медико-педагогической комиссии.

Детей с тяжелым слабоумием (олигофрения в степени имбецильности и идиотии) направляют в соответствующие учреждения социального обеспечения, обучению в школах они не подлежат.

Дети с физическими дефектами, детским параличом, последствиями полиомиелита и др., не имеющие интеллектуального Дефекта, могут обучаться либо в массовых школах (иногда на дому), либо в специализированных интернатах по общей программе. В этих случаях специализированная педагогическая помощь заключается в организации мероприятий, направленных на восстановление функций опорно-двигательного аппарата и максимальное приспо-собление воспитанников к самостоятельной жизни и труду. Учителя и воспитатели должны: 1) дозировать учебно-воспитательные воздействия соответственно индивидуальным особенностям конкретного ученика; 2) осуществлять коррекцию нарушений ориентировки в пространстве; 3) знакомить детей с правилами ортопедического режима и строго следить за их выполнением; 4) формировать навыки правильного пользования протезно-ортопедическими изделиями; 5) следить за выполнением учащимися назначений врачей; 6) учитывать особенности отношения ребенка к своему состоянию.

Педагоги-логопеды ведут индивидуальную и групповую работу по исправлению дефектов устной и письменной речи учащихся и руководят работой учителей и воспитателей в этом направлении. Учителям массовых школ следует оказывать и специализированную логопедическую помощь. С этой целью в школах и детских поликлиниках организуются специальные кабинеты.

На третьем этапе осуществляют постоянный контроль за общим состоянием ребенка. Кроме того, проводят целенаправленную поддерживающую и корригирующую терапию под руководством невропатологов, психоневрологов и других специалистов.

Как уже отмечалось, специализированная помощь реализуется на втором и третьем этапах через регионарные медико-педагогические комиссии. Комиссии могут быть республиканскими, краевыми, областными, городскими, районными. 21 ноября 1974 года Министерством просвещения СССР принято положение о регионарных медико-педагогических комиссиях. В соответствии с этим положением медико-педагогическая комиссия: 1) осуществляет дифференцированный отбор детей с недостатками умственного и физического развития в специализированные общеобразовательные школы-интернаты (школы) и дошкольные учреждения специального назначения системы просвещения согласно инструкциям по приему в эти учреждения; 2) дает рекомендацию к направлению в лечебно-профилактические учреждения системы здравоохранения, а также в учреждения социального обеспечения детей, не подлежащих обучению в школах и дошкольных учреждениях общего назначения по состоянию здоровья и интеллекта; 3) решает вопрос о выводе из спецшкол и дошкольных учреждений или переводе в другие учреждения; 4) консультирует родителей и педагогов по вопросам лечения и воспитания детей с легкими отклонениями в развитии, не подлежащих направлению в спецшколы и дошкольные учреждения специального назначения.

В состав комиссии входят: представитель областного отдела народного образования (председатель комиссии), представитель регионарного отдела здравоохранения, представитель отдела социального обеспечения, детский психоневролог или психиатр, отоларинголог, окулист, психолог, педагог, офтальмолог, дефектолог дошкольного учреждения, логопед.

Медико-педагогическая комиссия в своих рекомендациях руководствуется инструкциями по приему в специальные общеобразовательные школы-интернаты (школы) и дошкольные учреждения для детей с недостатками умственного и физического развития.

Контроль за правильной организацией работы регионарной медико-педагогической комиссии возлагается на заведующих соответствующими отделами народного образования и здравоохранения.

По-иному строится на третьем этапе работа в учреждениях, находящихся в ведении системы здравоохранения (специализированные стационары, санатории), а также в лесных школах. В эти учреждения в соответствии с профилем патологии направляют детей, у которых помимо основного заболевания ослаблено здоровье в целом, либо детей с пограничными нервно-психическими или речевыми нарушениями. Последние учатся в массовых школах, но работоспособность у них снижена. В этих учреждениях дети находятся временно (3 — 6 мес), продолжая учиться, хотя и с меньшей нагрузкой.

Контингент санаториев и школ комплектуется с учетом рекомендаций медицинских санаторных комиссий. На комиссию детей направляют врачи, осуществляющие постоянное наблюдение за их здоровьем.

Организация медико-педагогической помощи детям с физическими и психическими дефектами включает также научные и научно-практические исследования в области комплексного медицинского и педагогического изучения причин и последствий поражения центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата, методов профилактики заболеваний, их лечения и социальной компенсации. Эти вопросы разрабатываются в различных научно-исследовательских институтах.

Вопросы организации медико-педагогической помощи детям с ранними органическими поражениями нервной системы и физическими дефектами находятся в сфере внимания законодательных и исполнительных органов. С ростом благосостояния общества в целом расширяются, улучшаются и совершенствуются специализированные учреждения, а также формы и методы работы в них, увеличиваются размеры материальной помощи детям-инвалидам и их семьям.