Онихомикоз, обусловленный красным трихофитоном (рубромикоз)
Возбудитель заболевания — красный трихофитон — распространяется в организме человека по протяжению и лимфогематогенным путем, о чем свидетельствует ряд фактов: поражение ногтевых пластинок пальцев рук с заднего (проксимального) участка ногтя, обнаружение гриба в паховых лимфатических узлах и соке предстательной железы и др.
Условно можно выделить три клинических типа поражения ногтевых пластинок пальцев стоп и кистей: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический.
При нормотрофическом типе поражения конфигурация и толщина ногтевой пластинки длительное время сохраняются, но в глубине ее можно видеть (особенно по краям) пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до насыщенно-желтого. Спустя несколько месяцев и даже лет пятна и полосы сливаются между собой и занимают почти всю ногтевую пластинку, исключая заднюю часть, особенно примыкающую к луночке.
При гипертрофическом типе ноготь значительно утолщается за счет развития подногтевого гиперкератоза. В толще его также видны пятна белого цвета и желтые полосы. Заметна своеобразная «изъеденность» ногтевой пластины, которая объясняется потерей вещества ногтя, иногда очень значительной, вплоть до проксимальных участков.
При онихолитическом типе ногтевая пластинка довольно быстро тускнеет и почти с самого начала вовлечения в процесс начинает отделяться от ногтевого ложа со свободного края. Поверхность отделяющейся ногтевой пластинки остается гладкой, а цвет ее может быть беловатый или беловато-желтый.
У одного больного могут наблюдаться различные типы поражения ногтевых пластинок. Кроме того, ногти могут стать неровными, бугристыми, а вследствие усиленного развития подногтевого гиперкератоза может измениться и направление их роста вплоть до развития онихогрифоза.
Дифференциальную диагностику рубромикоза ногтей проводят с эпидермофитией ногтей,вызванной интердигитальным трихофитоном, при которой поражаются обычно ногти I и V пальцев стоп, а при рубромикозе — все или почти все ногти стоп и часто пальцев кистей, которые, как правило, интердигитальный трихофитон не поражет; с онихомикозом, обусловленным паховым эпидермофитоном,протекающим так же, как микоз, вызванный иктердигитальным трихофитоном; с кандидозом ногтей и поражениями ногтей, вызванными другими грибами.Следует иметь в виду, что нередки и ассоциированные поражения ногтей: красный трихофитон и Candida albicans, красный трихофитон и плесневые грибы и др. Особенно важна оценка результатов культуральных исследований.
Большое значение в дифференцировке рубромикоза ногтей имеют и негрибковые онихопатии — псориаз, красный плоский лишай, экзема и др.
Трихофития ногтей
Наиболее часто ногтевые пластинки поражаются антропофильными грибами (фиолетовый и стригущий). Зоофильные трихофитоны (бородавчатый, гипсовидный) поражают ногти очень редко. Онихомикоз, обусловленный трихофитонами, обычно возникает вторично вслед за поражением участка кожи, окружающей ноготь.
Обычно поражение ногтевых пластинок, как правило, пальцев кистей, происходит постепенно. На месте внедрения трихофитона в толще ногтя образуется пятно беловато-серого цвета. Оно может иметь округлую форму или неправильные очертания. Существует особая клиническая форма — так называемая лейконихия трихофитийная, когда в толще ногтя появляются пятна белого или сероватого цвета и длительное время являются единственным проявлением трихофитии ногтей. Поверхность ногтей при трихофитии некоторое время остается блестящей, гладкий и лишь позже ноготь становится тусклым, приобретает грязно-серый цвет, возникает бугристость, чередующаяся с углублениями. Ноготь легко крошится и может отделяться от ногтевого ложа, сохраняясь лишь в области луночки. У некоторых больных задний ногтевой валик умеренно отечен, красновато-синюшного цвета. Ногтевая кожица может быть утолщена и слегка шелушиться. Заболевание может продолжаться многие годы и даже десятилетия.
Дифференци ал ьная диагностика. Трихофитию следует отличать от ряда поражений ногтей грибкового и негрибкового характера. Онихомикоз, обусловленный антропофильными трихофитонами, следует дифференцировать от онихомикоза, обусловленного зоофильными грибами, по следующим признакам: 1) трихофитийный онихомикоз, обусловленный антропофильными трихофитонами, обычно возникает вслед за появлением очагов на волосистой части головы или гладкой коже, спустя довольно продолжительное время; 2) ногтевая пластинка становится тусклой, бугристой, приобретает грязно-серый цвет, утолщается вследствие развития подногтевого гиперкератоза, значительно разрушается; 3) у некоторых больных в толще ногтевых пластинок, чаще у боковых краев, возникают пятна белого цвета — трихофитийная лейконихия (может также наблюдаться при поражении ногтей красным трихофитоном); 4) при посеве соскобов с пораженных ногтей на среду Сабуро обнаруживают рост колоний антропофильного трихофитона.
Для онихомикоза, обусловленного зоофильными трихофитонами, характерны следующие признаки: 1) поражения ногтей обнаруживают только на пальцах кистей; 2) на коже ногтевых валиков часто выявляют высыпания пузырькового характера и шелушение; 3) поражаются, как правило, поверхностные слои ногтя; 4) при посеве соскобов с ногтей на питательную среду наблюдается рост колоний зоофильного гриба.
В отличие от фавозной онихии трихофитийные поражения ногтей протекают более быстро и с большими деструктивными явлениями. Однако решающим критерием дифференциальной диагностики нередко являются результаты культуральных исследований.
При дифференциальной диагностике трихофитийных поражений ногтей от поражения их при рубромикозе следует иметь в виду, что изменения ногтевых пластинок, обусловленные фиолетовым и стригущим трихофитонами, возникают быстрее, в процесс, как правило, вовлекаются ногти пальцев кистей. Почти всегда обнаруживаются очаги хронической трихофитии на волосистой части головы (волосы, обломленные на уровне кожи, — «черные точки» и атрофические плешинки) и гладкой коже.
В отличие от кандидоза ногтевых валиков и ногтей при трихофитии больные обычно не отмечают болезненных ощущений, процесс развивается медленно и менее остро, гнойные выделения из-под ногтевых валиков отсутствуют, ногтевая кожица в процесс не вовлекается, поперечные борозды коричневатого цвета на пораженных ногтях отсутствуют.
Поражения ногтей негрибкового характера составляют весьма обширную группу, по клиническим проявлениям они могут быть близкими к трихофитийным. При проведении дифференциальной диагностики особую важность приобретают результаты микроскопических и культуральных исследований материала соскобов с измененных ногтей.
Фавус ногтей
Возбудитель онихомикоза — трихофитон Шенлейна. Изолированные поражения ногтей — явление весьма редкое.
Обычно поражаются ногтевые пластинки пальцев кистей. Вначале поражается кожа ногтевых валиков или подушечки ногтевой фаланги у свободного края ногтя. На месте внедрения гриба , в толще ногтевой пластинки появляются мелкие пятна серовато-желтого цвета. Постепенно увеличиваясь в размерах, пятна принимают характерную для фавозных скутул желтую окраску. Длительное время ногтевые пластинки сохраняют нормальную конфигурацию, но довольно часто возникают явления подногтевого гиперкератоза. Ноготь тускнеет, истончается, становится ломким, может отделяться от ногтевого ложа, обнажая скопления роговых масс на его поверхности. Однако он может стать и бугристым, исчерченным продольными и поперечными бороздами, а просвечивающие сквозь него очаги могут быть не желтыми, а беловатыми или грязно-серыми.
Дифференциальная диагностика. При наличии типичных проявлений фавозных скутул на волосистой части головы, характерных изменений волос и рубцово-атрофических явлений диагностировать фавозный онихомикоз несложно. Однако могут наблюдаться изолированные поражения ногтей, как правило, кистей, когда другие проявления фавозной инфекции отсутствуют.
В этих случаях в пользу фавуса будут свидетельствовать: 1) длительное по сравнению с другими онихомикозами сохранение ровной, блестящей поверхности ногтя; 2) преобладание желтой окраски пораженных ногтей, хотя такая окраска может быть и при поражении ногтевых пластинок красным трихофитоном; 3) обнаружение в соскобах и материале, полученном из глубоких слоев пораженных ногтевых пластинок, гриба, что должно быть подтверждено результатами культуральных исследований.
20.11. Поражение ногтей при эпидермофитии стоп
Возбудитель —интердигитальный трихофитон — поражает ногти только пальцев стоп. Поражения ногтей пальцев кистей описывают как казуистические случаи. Изменения ногтей характеризуются появлением в их толще пятен охряно-желтого цвета, развитием подногтевого гиперкератоза, разрыхлением ногтевой пластинки и другими признаками ее деструкции, практически не отличающимися от изменений, вызываемых паховым эпидермо-фитоном и красным трихофитоном.
Дифференциальная диагностика. Поражение ногтей при эпидермофитии стоп дифференцируют от их изменений при микозе, обусловленном красным трихофитоном (рубромикоз), в отличие от которого для онихомикоза при эпидермофитии стоп характерны следующие признаки: 1) поражаются только ногти пальцев стоп (как правило, I и V пальцев); 2) чаще поражается вся (вплоть до заднего ногтевого валика) ногтевая пластинка упомянутых пальцев; 3) иногда могут поражаться задний и боковые ногтевые валики; 4) вследствие того что интердигитальный трихофитон является довольно сильным аллергеном, при обострении процесса на коже стоп, кистей и других участков тела наблюдаются вторичные (аллергического характера) высыпания; 5) в культурах, полученных при исследованиях соскоба с пораженных ногтей, отмечается рост интердигитального трихофитона (может быть и смешанная инфекция). Надежных клинических критериев, позволяющих отличить поражения ногтей интердигитальным трихофитоном и паховым эпидермофитоном, не существует.
Решающее значение имеют результаты культуральной диагностики.
Поражения ногтевых пластинок стоп, обусловленные интердигитальным трихофитоном, иногда нужно дифференцировать от кандидоза ногтей и плесневых микозов, но чаще (помимо грибковых) необходимо их дифференцировать от псориаза, экземы, красного плоского лишая и других дерматозов, при которых в процесс могут вовлекаться ногтевые валики и ногтевые пластинки.
Дата добавления: 2017-02-13; просмотров: 4215;