Хирургическое лечение.

К сожалению, в случаях тяжелого, резистентного к терапии тотального НЯК, а также при развитии осложнений может потребоваться проведение хирургического вмешательства.

Абсолютными показаниями являются:

• перфорация,

• кишечная непроходимость,

• токсический мегаколон,

• абсцесс,

• кровотечение,

• высокая степень дисплазии или рак толстой кишки.

Относительными служат:

• неэффективность консервативной терапии при выраженной активности,

• задержка развития у детей и подростков,

• фистулы,

• низкая степень дисплазии эпителия.

Стандартом хирургического лечения при НЯК в настоящее время служит тотальная колэктомия с наложением поуч-анастомоза. Воспаление данного искусственно сформированного резервуара (поучит) в течение первых двух лет после операции развивается примерно у 30% больных. Воспаление может принимать острый и хронический характер. Последний наблюдается приблизительно у 5% больных поучитом. В качестве препаратов первого выбора для лечения поучита применяются антибиотики (метронидазол 400 мг 2–3 раза в сутки или ципрофлоксацин 250–500 мг 2 раза в сутки) в течение 14 дней. При их неэффективности может потребоваться смена антибактериального препарата. В отношении применения аминосалицилатов, кортикостероидов и иммуносупрессоров не существует данных исследований, поэтому эти препараты могут быть использованы только как индивидуальное пробное лечение. Новейшие исследования подтверждают эффективность при хроническом поучите определенных пробиотиков. При резистентных к терапии формах поучита может потребоваться экстирпация поуча с наложением стомы.

Целью лечения является достижение клинико-эндоскопической ремиссии заболевания: нормальный вес, пассаж оформленного кала, отсутствие лихорадки, анемии, эрозий и изъязвлений слизистой оболочки прямой кишки (ректороманоскопия проводится в процессе лечения и обязательно в стадии клинической ремиссии).

Ремиссионная терапия определяется выбором препаратов для лечения острого процесса. Так, для поддержания ремиссии после использования местных и системных форм аминосалицилатов переходят на поддерживающую дозу в той же форме введения. Риск развития рецидива доказано снижается при постоянном приеме поддерживающей дозы аминосалицилатов, причем при дистальном колите более эффективно местное введение. При тотальном колите приблизительно одинаково эффективны 5-аминосалицилаты и сульфасалазин. После кортикостероидной терапии возможно использование аминосалицилатов в поддерживающей дозе (0,75–2 г/сут), а также переход на цитостатики: азатиоприн из расчета 2 мг на 1 кг массы тела или 6-меркаптопурин. После циклоспорина применяются только цитостатики. По данным одного из исследований, поддерживающая доза цитостатиков позволяет избежать колэктомии в 66% случаев, в то время как при сочетании с 5-АСК этот процент значительно ниже: всего 40%. В большинстве случаев резистентность к лечению обусловлена слишком низкой дозировкой препаратов. К сожалению, в случаях тяжелого, резистентного к терапии тотального НЯК, а также при развитии осложнений может потребоваться проведение хирургического вмешательства.

Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯК, находящихся в стадии ремиссии:

1. Сульфасалазин 1,0 г 2 раза в день или месалазин (салофальк, пентаса, месакол и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день дли­тельно (в течение многих лет).

2. Дополнительно медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обсле­дования в процессе диспансерного наблюдения, в том числе и терапия «по требованию» с учетом тяжести обострения.

Прогноз.

С момента внедрения в клиническую практику кортикостероидов и сульфасалазина статистика смертности от ЯК изменилась коренным образом. До эры кортикостероидов смертность при тяжелом обострении превышала 30%, в настоящее время – менее 2%. В целом, ожидаемая продолжительность жизни при ЯК практически не отличается от таковой в среднем в популяции (через 15 лет заболевания – 94,2%). Основными причинами смерти помимо основного заболевания остаются колоректальный рак, бронхиальная астма и различные патологии печени неалкогольной этиологии.

Без проведения поддерживающей терапии в ремиссионный период примерно у половины больных обострение возникает в течение двух лет. Течение заболевания определяется предшествующей воспалительной активностью. Если в анамнезе отмечалось частое рецидивирование, высока вероятность быстрого возникновения рецидива. Если ремиссия сохраняется в течение одного года, риск рецидива составляет лишь 20%. Прогноз относительно активности заболевания более благоприятен у курящих. С течением времени частота и степень тяжести обострения, как правило, уменьшаются.