Лечение лекарственных гепатопатий.

Первым шагом в лечении должна быть отмена лекарственного средства. В большинстве случаев отмена "виновного" препарата достаточно быстро приводит к существенному улучшению клинико-лабораторных данных. Но при этом следует учитывать, что необходимо продолжать длительное наблюдение больных, в особенности тех, которые получали препараты с большим периодом полувыведения, например, амиодарон (кордарон). Симптомы заболевания могут сохраняться даже спустя много месяцев после отмены препарата при развитии реакций по механизму гиперчувствительности, когда лекарство выступает в роли гаптена.

Общие лечебные мероприятия при лекарственных гепатопатиях не отличаются от таковых при других поражениях печени.

Диета. Целесообразно назначать лечебное питание (диета №5 по Певзнеру). В диете больного должно быть не менее 40–100 г белка в сутки. Введение в пищу растительных масел обеспечивает желчегонный эффект, активирует гликолиз, способствует поступлению в организм ненасыщенных жирных кислот, жирорастворимых витаминов. Целесообразно сливочное масло, нежирные сорта мяса, рыба, молочные продукты.

Необходимо придерживаться режима, исключающего прием алкоголя и лекарственных препаратов, назначение которых не является жизненно необходимым, ограничение эмоциональных и физических нагрузок.

При выраженной желтухе, в особенности при подозрении на иммунологически опосредованное повреждение печени, хороший эффект оказывает проведение сорбционных методов лечения, например плазмафереза.

На сегодняшний день отсутствуют данные рандомизированных исследований, которые позволили бы разработать определенные алгоритмы лечения отдельных видов лекарственных гепатопатий. Вместе с тем, опираясь на данные экспериментов и отдельных наблюдений, можно выделить отдельные препараты, оказывающие положительный эффект при определенных типах расстройств.

Так, практически при всех вариантах лекарственного поражения печени возможно назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосана), обладающей многочисленными благоприятными эффектами на состояние гепатобилиарной системы.

При токсическом механизме повреждения печени целесообразно применение адеметионина (гептрал, гептрол).

При ведении пациентов с лекарственным стеатогепатитом положительный эффект может быть достигнут при назначении препаратов эссенциальных фосфолипидов, способствующих восстановлению целостности мембран.

Заслуживает специального изучения лечебный потенциал различных антиоксидантов в ограничении лекарственного повреждения печени и в том числе препаратов растительного происхождения, регулирующих состав и реологию желчи.

В лечении поражений печени у больных туберкулезом используют рибоксин и пирацетам, которые проявляют клинический эффект, по-видимому, благодаря антигипоксическому влиянию.

Существуют и некоторые специфические средства лечения лекарственных гепатопатий. Например, лечение отравления парацетамолом подразумевает назначение внутривенно ацетилцистеина, который является источником глутатиона, связывающего токсические продукты метаболизма парацетамола.

Профилактика.

При назначении лекарственной терапии пациенту с наличием в анамнезе указаний на хронические заболевания печени или имеющему изменения в показателях функциональных проб печени, следует тщательно изучить прилагаемую к лекарственному препарату инструкцию, обратить внимание на фармококинетику препарата, его фармакологическое действие и возможное влияние лекарственного препарата на печень.

При назначении лекарственного препарата следует сделать выбор в пользу более безопасного препарата для печени. Например, у пациента с патологией печени в качестве антигипертензивного препарата из группы ингибиторов АПФ предпочтительнее назначение лизиноприла (даприл, диротон), чем эналаприла; при сопутствующей ИБС предпочтительнее назначение изосорбид-5-мононитрата (моносан), чем изосорбид динитрата (ниросорбид); при необходимости назначения отхаркивающего препарата предпочтительнее амброксол (амбросан), чем бромгексина.

В инструкциях ко многим лекарственным препаратам указывается на возможность транзиторных изменений функциональных проб печени, что предполагает необходимость периодически контролировать эти показатели и оценивать возможные изменения. При выраженных и/или продолжительных изменениях лабораторных показателей следует поставить вопрос о целесообразности применения данного препарата.

В настоящее время в кардиологии широко используются гипохолестеринемические препараты и, прежде всего, статины. Однако среди побочных эффектов этих препаратов в инструкциях указываются повышение активности печеночных трасаминаз, ЩФ, ГГТП, редко - желтуха и гепатит. В российских рекомендациях «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» отмечается, что повышение уровня печеночных ферментов АЛАТ, АСАТ наблюдается у 1-5% пациентов при приеме статинов. Если уровень хотя бы одного из перечисленных ферментов при 2-х последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, то прием статина следует прекратить. В случаях более умеренного повышения содержания ферментов достаточно ограничиться снижением дозы препарата. Обычно в течение короткого временипоказатели ферментов возвращаются к норме, и лечение можно возобновить либо тем же препаратом в меньшей дозе, либо другим статином. У пациентов с патологией печени, которым показана терапия статинами, препаратом выбора является розувастатин (крестор). Крестор позволяет достичь целевого уровня снижения холестерина у большинства пациентов дозой препарата 10 мг, тогда как при использовании других оригинальных статинов требуется большая доза препарата –20 мг и более аторвастатина (липримар), 40 мг и более симвастатина (зокор). Кроме этого, частота повышения АЛАТ и АСАТ при терапии крестором менее 0,2% и трасаминазы рекомендуется определять через 3 месяца после начала терапии крестором.

Следует помнить, что при комбинированной гипохолестеринемической терапии «статин + фибрат», «статин + эндурацин», «статин + эзетимиб», «фибрат + эндурацин» негативное действие препаратов на печень потенцируется. В этой ситуации следует контролировать показатели печеночных ферментов не реже 1 раза в месяц.

При астеническом синдроме и психотической ипохондрии, часто имеющей место пациентов с заболеваниями печени, применение седативных средств, транквилизаторов и антидепрессантов противопоказано. В таких случаях допустимо лишь назначение настоя корня валерианы, пустырника и не обладающих гепатотоксичностью тазепама (оксазепама) и сульпирида (просульпина).

Женщины, страдающие заболеваниями печени, не должны применять оральные контрацептивы.

Следует также помнить, что ряд препаратов, традиционно используемых в лечении заболеваний печени, при длительном их применении могут явиться причиной дополнительного повреждения органа и способствовать активации процесса. Это относится, в частности, к некоторым гепатопротекторам (эссенциальные фосфолипиды, легалон), печеночным экстрактам (сирепар) и физиопроцедурам на область печени.

В ситуации, когда прием гепатоксичного препарата показан по жизненным показаниям (противотуберкулезные препараты, цитостатики при лечении онкологических заболеваний) пациенту следует назначить гепатопротекторы, не дожидаясь развития нарушений функций печени. Препаратами выбора будут урсодеоксихолевая кислота (урсосан) и эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н, эссливер форте). Растительные гепатопротекторы следует использовать с осторожностью, поскольку активным действующим веществом этих средств являются эфиры и эфирные соединения.

Прогноз.

Даже при развитии тяжелого поражения печени при своевременном адекватном лечении большинство пациентов выживают, и практически всегда у них происходит восстановление нормальной функции печени. В условиях нарастающей печеночной недостаточности и недостаточной эффективности терапии возникают показания к трансплантации печени.