Типичные лабораторные признаки АБП

При объективном исследовании следует обращать внимание на оказываемые алкогольные стигмы, к которым относятся расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, чувствительная гепатомегалия. Мультиорганное поражение у больных алкоголизмом включает периферическую полинейропатию, энцефалопатию, миокардиопатию, хронический панкреатит, нефропатию и другие нозологические формы.

Основные лабораторные признаки АБП перечислены в таблице.

Практический врач должен обращать внимание на активность печеночных ферментов: активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом соотношение АСАТ/АЛАТ превышает 2.

Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холестатической форме. Многократно повышается активность гамма-глутамилтранспетидазы при холестатической форме вместе с щелочной фосфатазой. Диагностически значимым является повышение концентрации ГГТП с ее последующим снижением на фоне воздержания от приема алкоголя.

Обычно значительно повышена концентрация IgA. При наличии цирроза и тяжелом течении алкогольного гепатита нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности.

В последние годы в качестве нового маркера алкогольной интоксикации предложен безуглеводистый (десиализированный) трансферрин, повышение концентрации которого в крови происходит при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки.

Для определения тяжести гепатита чаще всего используется так называемый коэффициент Мэддрей, вычисляемый как 4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л. У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50%.Таблица

Биопсия подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его стадию и позволяет во многих случаях подтвердить его алкогольную этиологию. Серьезные трудности иногда возникают при дифференциальной диагностике с неалкогольным стеатогепатитом, развивающимся на фоне ожирения, диабета, илеоеюнального шунтирования, длительного парентерального питания, болезни Вильсона–Коновалова, абеталипопротеинемии, приема амиодарона, нифедипина, эстрогенов.

Лечение.

Первым и обязательным условием является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания почти неизбежно. Во многих случаях выполнение только этого условия приводит к обратному развитию патологических изменений в печени. При наличии наркологических показаний желательно включение пациента в одну из программ социальной реабилитации алкоголиков.

Диета.Учитывая сниженный нутритивный статус злоупотребляющих алкоголем лиц, важным компонентом лечения является адекватное поступление питательных веществ. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 ккал в сутки, с содержанием белка 1г на 1кг массы тела и достаточным количеством витаминов (в составе продуктов или мультивитаминных препаратов).

При анорексии применяется энтеральное зондовое или парентеральное питание. При легких и среднетяжелых формах АБП определенный эффект могут дать анаболические стероиды.

Кортикостероиды.Мета-анализ двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований продемонстрировал клиническую эффективность кортикостероидов у больных тяжелым острым алкогольным гепатитом при отсутствии инфекционных осложнений и гастроинтестинального кровотечения. Четырехнедельный курс метилпреднизолона в дозе 32 мг в день вдвое снижал летальность больных в течение одного месяца. Следует отметить, что в эти исследования включались пациенты без клинически выраженного диабета, панкреатита и инфекции гепатотропными вирусами. Данным критериям соответствует приблизительно только 25% госпитализированных больных с острым алкогольным гепатитом. Кроме того, имеются данные об отсутствии улучшения отдаленных результатов на фоне лечения кортикостероидами по сравнению с контрольной группой.

Урсодеоксихолевая кислота (урсосан). Имеются указания на улучшение клинико-биохимической и гистологической картины на фоне применения у больных АБП урсодеоксихолевой кислоты, что, вероятно, связано не только с ее антихолестатическим эффектом, но и с подавлением секреции провоспалительных цитокинов. Безусловно, назначение УДХК показано пациентами с холестатическим вариантом острого алкогольного гепатита. Помимо это­го получены данные о выраженном иммуномодулирующем эффекте УДХК, снижении уровня перекисного окисления липидов и усиления антиоксидантной защиты у больных с алкогольным гепа­титом. Результаты нескольких многоцентровых кон­тролируемых исследований прямо указывают на защит­ное действие препарата на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечалось улучшение клиничес­кого течения заболевания (уменьшение астенического син­дрома, кожного зуда), нормализация маркеров цитолиза (АЛАТ, АСАТ), улучшение гистоло­гической картины печени (уменьшение внутрипеченочного холестаза и регрессия признаков жирового гепатоза). Режим дозирования урсосана составляет 10 мг/кг/сут, что в среднем соответствует 2-3 капсулам в день (500-750 мг).

Адеметионин (гептрал, гептрол). Имеются данные об улучшении клинико-биохимических показателей при алкогольных поражениях печени. Адеметионин выступает как антиоксидант, оказывает детоксицирующий эффект, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза. Важным аспектом использования этого препарата яв­ляется его антидепрессивное действие, так как эмоцио­нальные проблемы возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем пациента. Адеметионин назначают вначале парентерально по 5-10 мл (400-800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10-14 дней, а затем по 400-800 мг (1-2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность курса лечения составляет в среднем 2 месяца. Препарат не следует назначать при азотемии. При алкогольной болезни назначение адеметионина: улучшает общее самочувствие, оказывает антидепрессивный эффект, купирует абстинентный синдром, снижает уровень сывороточного билирубина и активность трансаминаз, снижает уровень ГГТП (при повышении ЩФ- малоэффективен), уменьшает кожный зуд, способствует статистически значимому повышению выживаемости больных алкогольным циррозом

Эссенциальные фосфолипиды. Механизмы действия эссенциальных фосфолипидов достаточно разнообразны и включают помимо восстановления структуры клеточных мембран улучшение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты. На фоне применения эссенциальных фосфолипидов быстрее купируются “синдром правого подреберья” и диспепсический синдром, нормализуются размеры печени, снижается активность трансаминаз и ГГТП.

Препараты расторопши(карсил, силимарин и др.). Механизм действия связан с подавлением перекисного окисления липидов, вследствие чего предотвращается повреждение клеточных мембран. В поврежденных гепатоцитах препарат стимулирует синтез белков и фосфолипидов, в результате чего происходит стабилизация мембран и уменьшается их проницаемость.

Одним из препаратов, содержащих в качестве действующего вещества силимарин, является гепабене. В состав этого препарата входит также фумария (алкалоид дымянки аптечной). Фумария нормализует выработку и отток желчи, оказывает спазмолитическое действие на сфинктер Одди. Комбинация силимарина и фумарии обеспечивает комплексный лечебный эффект гепабене при сочетании алкогольного поражения печени и патологии желчевыводящих путей.

Пропилтиоурацил.Механизм действия связан с уменьшением гипоксического повреждения печени, возникающего на фоне хронической алкогольной интоксикации. Это побудило к попыткам использования пропилтиоурацила для лечения АБП, в основном на стадии цирроза. Получены данные об улучшении биохимических показателей и прогноза преимущественно у больных, прекративших или сокративших употребление спиртных напитков.

При развитии цирроза основные усилия должны быть сосредоточены на профилактике и лечении его осложнений (кровотечения из варикозных вен пищевода, асцита, печеночной энцефалопатии).

Трансплантация печени – единственный эффективный метод лечения терминальных стадий поражения печени, в том числе и АБП. Инфекция вирусом гепатита С у больных с терминальной стадией АБП не оказывает принципиального влияния на выживаемость после трансплантации печени. В качестве условия для выполнения трансплантации печени большинством центров рассматривается не менее чем 6-месячная абстиненция, хотя, по последним сведениям, достоверные различия по выживаемости в посттрансплантационном периоде между пациентами, продолжающими и прекратившими прием алкоголя, отсутствуют. По разным данным, от 10 до 80% больных после транс­плантации печени возвращаются к употреблению алко­голя, но в меньших дозах.

Прогноз.

Прогностическое значение при АБП имеет преимущественно скорость развития и прогрессирования цирроза, за исключением случаев тяжелого острого алкогольного гепатита, прогностические критерии которого изложены выше.

Алкогольный цирроз развивается обычно медленно, и прогноз при нем значительно лучше, чем при циррозах другой этиологии. Так, среди лиц, употребляющих около 160 г этанола в день, цирроз формируется в среднем через 21 год. Существенное влияние на прогноз оказывает прекращение или продолжение употребления алкоголя после установления диагноза АБП.

К неблагоприятным гистологическим прогностическим признакам относятся внутрипеченочный холестаз и перивенулярный фиброз. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных острым алкогольным гепатитом, развившимся на фоне цирроза: летальность среди таких больных достигает 50%. Существенно снижает выживаемость больных АБП сопутствующая инфекция вирусами гепатитов В и С, в том числе за счет повышения риска развития ГЦК.

Наличие жировой дистрофии печени на выживаемость больных не влияет, однако при продолжении приема алкоголя имеется высокая вероятность прогрессирования заболевания и развития осложнений.