Медикаментозная терапия.

Этиотропная терапия.В зависимости от этиологии заболевания можно включать рекомендации по исключению приема алкоголя (при алкогольном панкреатите), хирургическое лечение ЖКБ или устранение билиарного сладжа (при билиарной этиологии), дегельминтизацию (при описторхозной этиологии) и другие медикаментозные и немедикаментозные мероприятия в зависимости от этиологического фактора.

Консервативная терапия. Главными задачами консервативной терапии ХП является уменьшение и\или купирование болевого абдоминального синдрома и предотвращение или компенсация функциональной недостаточности поджелудочной железы.

В целом можно отметить следующие основные принципы консервативного лечения ХП:

· купирование боли;

· создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы;

· коррекция внешнесекреторной недостаточности;

· коррекция углеводного обмена;

· коррекция синдромов мальдигестии и мальабсорбции.

Купирование боли.

Анальгетиками первого выбора являются НПВС или парацетамол (до 2 г в сутки), которые необходимо принимать до еды, для предотвращения постпрандиального усиления болей. В первую очередь могут быть назначены препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50%-ный раствор анальгина и 2%-ный раствор папаверина по 2мл или баралгин 5 мл внутримышечно. При неэффективности возможно назначение трамадола (400-600 мг/сутки).

В случае резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги.

Хороший эффект, особенно при сопутствующих дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, дает применение современных спазмолитиков при сохранении возможности приема внутрь: дюспаталин 200 мг 2 раза в день или метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2-х недель и более, а также домперидон или одестон.

Повысить эффективность обезболивающей терапии при нетяжелом обострении ХП может дополнительное включение в схему психотропных препаратов: амитриптилин 25-75 мг/сутки или сульпирид (просульпин) 150-300 мг/сутки, которые оказывают как прямое анальгезирующее действие, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков.

Эффективные мероприятия, направленные на создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, также способствуют уменьшению болевого синдрома.

Внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина по механизму обратной связи ингибирует секрецию ферментов ПЖ, уменьшает ее секреторное напряжение, что также способствует снижению болевого синдрома. В настоящее время для этой цели используются микрокапсулированные ферментные препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой и содержащие достаточные дозы ферментов, способные не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. К таким лекарственным ферментным препаратам относится Креон и Креон 25 000, содержащие не только достаточный объем фермента липазы, расщепляющей жиры и помогающей сниженному пищеварению у больных ХП, но и содержащей протеазы (трипсин) в количестве, достаточном для купирования болевого синдрома.

Создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы. С этой целью в первые три дня назначается голод, по показаниям парентеральное питание, при гастро- и дуоденостазе – непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.

К основным лекарственным препаратам для создания функционального покоя ПЖ используются блокаторы секреции: соматостатин, ингибиторы протонной помпы, Н₂-гистаминоблокаторы.

Соматостатин (сандостатин, октреотид) 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней. На сегодняшний день является основным лечебным средством, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ, так как непосредственно влияет на функциональную активность ПЖ и опосредованно – через уменьшение желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина.

При недостаточности эффекта или отсутствии соматостатина назначают ингибиторы протонной помпы парентерально: эзомепразол (нексиум) или омепразол (лосек) вначале 40 мг внутривенно струйно, а затем по 40 мг капельно 2 раза в сутки, до 5 суток с переходом на прием препарата внутрь сразу по окончании внутривенного введения.

При отсутствии инъекционных форм ИПП, допускается парентеральное введение фамотидина 40–80 мг каждые 8 часов.

При умеренно выраженном обострении возможно применение пероральных форм антисекреторных препаратов: эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап), рабепразол (париет), омепразол (ультоп, лосек, омез).

Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия.С этой целью применяют реополиглюкин, 5%-ный раствор глюкозы, 10%-ный раствор альбумина, глюкозо-инсулиновую смесь, смеси аминокислот (аминостерил, аминосол, альвезин). К ним рекомендуется добавлять растворы электролитов (калия хлорид, кальция глюконат 1%-ный раствор) с учетом показателей кислотно-щелочного баланса.

Показания к использованию ингибиторов протеаз ограничены случаями ХП с гиперферментемией, ферментурией для ликвидации феномена «уклонения ферментов». Для подавления активности панкреатических ферментов используют трасилол (100000 Ед/сут.), контрикал (20000 Ед/сут.), гордокс (50000 Ед/сут.), апротинин (50000 Ед/сут.), действие которых направлено на иннактивацию циркулирующего в крови трипсина. В настоящее время ряд авторов высказывают сомнения в необходимости использования этой группы препаратов.

Коррекция внешнесекреторной недостаточности. Используются полиферментные препараты (креон, панцитрат и другие). Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой.

В таблице 19 представлен дифференцированный подход к выбору ферментных препаратов.

Таблица 19.

Дифференцированный подход к выбору ферментных препаратов.

Коррекция углеводного обмена проводится в соответствии с выявленными изменениями по общим правилам.

Коррекция синдромов мальдигестии и мальабсорбции также проводится по общим правилам.

Другие аспекты лекарственной терапии. С начала обострения и на протяжении 3-4-х недель целесообразно использование прокинетиков (домперидон, а в самом раннем периоде метоклопрамид парентерально) – до периода стабилизации моторики верхних отделов ЖКТ, обеспечивающих нормальный пассаж секрета ПЖ.

Антибактериальные препараты. При отечном неосложненном панкреатите у пациента без тяжелых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия нерациональна. При подозрении на развитие осложнений – появление лихорадки, прогрессирование симптомов интоксикации – целесообразно назначение антибактериальной терапии.

Дальнейшая тактика ведения пациентов. Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов предполагает переход на прием блокаторов желудочной секреции внутрь в лечебной дозе, терапия которыми является основной (базисной). В качестве базисных средств целесообразно использование ИПП (эзомепразол, рабепразол, лансопразол, омепразол) или при длительном течении ХП возможно применение Н2-гистаминоблокаторов: ранитидин (ранисан, зантак), фамотидин (фамосан, ульфамид).

Прием блокаторов секреции является и основным реабилитационным фармакологическим мероприятием. Уход от терапии блокаторами секреции должен быть постепенным с постоянной оценкой клинической ситуации по всем параметрам (клиника, УЗИ, переносимость расширения диеты, общее самочувствие).

В восстановительный период возможно применение витаминов, антиоксидантов. Препаратом выбора может быть комбинированный препарат селцинк плюс, в состав которого входят витамины С, Е, бета-каротин, микроэлементы селен и цинк. Репаративные процессы в поджелудочной железе стимулируют препараты пиримидинового ряда (пентоксил, метилурацил), которые обладают ингибиторным, противовоспалительным и противоотечным действием.

В стадии внешнесекреторной недостаточности и эндокринной недостаточности ПЖ постоянно должны проводиться восполнение полиферментными препаратами и компенсация гипергликемии вне зависимости от стадии болезни.

Хирургическое лечение должно проводится у больных для предупреждения прогрессирования ХП, по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита и заболеваний БДС; у пациентов с обострением ХП при симптомокомплексе “острого живота”, при сопутствующем остром холецистите, при панкреонекрозе, у больных с осложнением хронического панкреатита (псевдокисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, панкреатический асцит и плеврит, гнойные осложнения).

Лечение обострения ХП в амбулаторных условиях (при отсутствии отечно-интерстициальных изменений ПЖ) базируется на 4 основных подходах – купирование боли, коррекция экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, нутритивная поддержка.

Конечная цель лечения: обеспечить наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).

Указанные нами выше принципы лечения ХП предполагают один традиционный вариант патогенеза, когда в основе обострения лежит "острое повреждение" паренхимы ПЖ и феномен "уклонения ферментов".

В этой связи представляют интерес выделенные О.Н. Минушкиным и Л.В. Масловским (2005) патогенетические особенности леченияотдельных форм ХП.