Изменение образа жизни

Советы врача больному ГЭРБ могут быть сведены к следующим рекомендациям:

· исключение строго горизонтального положения во время сна (необходимо поднять головной конец кровати на 15–20 см). Это реально снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышает эзофагеальное очищение (пищеводный клиренс) за счет влияния силы тяжести;

· отказ от курения (курение снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера) и злоупотребления алкоголем;

· снижение массы тела;

· исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление;

· исключение поднятия тяжестей массой более 8–10 кг и работ, связанных со статической нагрузкой, наклонами туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (система йогов и т.п.).

Пациентов необходимо предупреждать о возможном побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Фармакотерапия

Медикаментозная терапия включает в себя следующие группы препаратов:

Антациды и алгинаты.Эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении рекомендаций по стилю жизни.Антациды и алгинаты следует применять часто, обычно через 1,5 – 2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Антацидные препараты непосредственно не затрагивают функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина уже выделившихся в полость желудка.

Механизм действия алгинатов (топалкан, гавискон) связан с образованием густой пены на поверхности содержимого желудка, которая при каждом эпизоде рефлюкса возвращается в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Влияние алгинатов двояко: во-первых, за счёт содержания антацидов они обладают кислотонейтрализующим действием, а во-вторых, попадая в пищевод, они образуют защитную плёнку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.

К всасывающимся антацидам, легко растворимым в желудочном соке, относятся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат, кальция карбонат (мел осажденный). Отличительными их свойствами являются очень быстрый обезболивающий эффект, купирование изжоги за счет большой кислотосвязывающей способности. Вместе с тем указанные ощелачивающие средства имеют короткое действие (от 5 до 30 мин), а при их применении возможно развитие феномена “кислотного рикошета”, проявляющегося повышением продукции соляной кислоты в желудке после окончания действия препарата. Данный эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия. Помимо перечисленных отрицательных свойств всасывающихся антацидов, их длительное, систематическое применение может вызвать алкалоз или молочнокислый синдром. Сфера применения в настоящее время всасывающихся антацидов (смесей Бурже, тамс, ренни и др.) ограничивается рамками симптоматических средств. Это главным образом разовые приемы препаратов с целью купирования эпизодически возникающей изжоги, вызванной погрешностями в питании, злоупотреблении алкоголем.

Невсасывающиеся антациды представлены как монокомпонентными препаратами [алюминия гидроксид (глинозем), алюминия фосфат, магния трисиликат, магния гидроксид], так и комбинированными лекарственными средствами (алюминиево-магниевые антациды, алюминиево-магниевые с добавлением алгината, симетикона и др.). В настоящее время наиболее широко распространены комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния (альмагель, маалокс). Данные препараты наиболее соответствуют требованиям к современному антацидному средству: 1) нейтрализация соляной кислоты до физиологического уровня; 2) снижение пептической активности желудочного сока; 3) наличие цитопротективного действия, позволяющего улучшить состояние слизистой оболочки; 4) адсорбция желчных кислот и лизолецитина, что клинически важно при дуоденогастральном рефлюксе.

В целом эти препараты предназначены для самостоятельного эпизодического купирования изжоги при ГЭРБ при отсутствии других препаратов или до визита пациента к врачу.

Блокаторы Н₂-гистаминорецепторов.

Выделяют несколько поколений блокаторов Н₂-гистаминорецепторов:

· I поколение – циметидин;

· II поколение – ранитидин (ранисан, зантак);

· III поколение – фамотидин (фамосан, ульфамид, квамател).

Наибольшее распространение получили в настоящее время ранитидин (таблетки 75, 150 и 300 мг) и фамотидин (таблетки 10, 20 и 40 мг). Блокаторы Н₂-гистаминорецепторов IV поколения (низатидин) и V поколения (роксатидин) не имеют существенных преимуществ перед ранитидином и фамотидином, и в РФ в настоящее время не зарегистрированы. Зарегистрированы лекарственные формы для парентерального введения: ранитидин (ампулы по 2 мл, 25 мг/мл) и фамотидин (лиофилизированный порошок для инъекций – флакон 20 мг).

Механизм действия блокаторов Н₂-рецепторов гистамина – эффективное ингибирование базальной и стимулированной кислотной продукции (пищей, гистамином, инсулином, кофеином, ацетилхолином, пентогастрином). При использовании обычных доз лекарства рН>3 в желудке сохраняется 8-12 часов. У некоторых больных может развиваться толерантность к применению этих препаратов, когда после нескольких дней лечения эффект от лечения ослабевает. Однако, резистентность к терапии блокаторами Н₂-рецепторов гистамина не является истинной толерантностью к лечению больных, а определяется зависимостью их антисекреторного действия от естественной стимуляции кислотообразования в желудке и отражает неспособность препарата ингибировать кислотность желудка до необходимого уровня.

При длительном приёме всех Н₂-гистаминоблокаторов развивается эффект отдачи – вследствие повышения рН увеличивается выработка гастрина, в результате чего происходит повышение массы обкладочных клеток и после отмены препарата кислотопродукция желудка значительно повышается, что может привести к рецидиву.

Препараты используют при лечении ГЭРБ без нарушения целостности слизистой оболочки пищевода в обычных суточных дозах (ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг). Эффективность действия блокаторов Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин или фамотидин) в терапии ГЭРБ можно повысить сочетая их с антацидными препаратами в терапевтических дозировках (блокада Н₂-рецепторов гистамина и нейтрализация уже выделившейся в просвет желудка кислоты позволяет снизить уровень кислотности в желудке), а при наличии ассоциированных или атипичных симптомов и в сочетании с прокинетиками, позволяющими улучшить опорожнение желудка и уменьшить поступление желудочного содержимого в проксимальный отдел пищевода, и/или с ферментными препаратами, особенно в тех случаях, когда имеется нормальное опорожнение желудка, но повышенная чувствительность желудка к растяжению.

В настоящее время «половинные» дозы блокаторов Н₂-гистаминорецепторов – ранитидина от дозировки 150 мг и фамотидина от дозировки 20 мг относят к средствам безрецептурного отпуска и используют в качестве терапии «по требованию» при эпизодическом (после употребления некоторых продуктов или напитков) появлении изжоги и/или симптомов диспепсии, в том числе и у лиц, считающих себя здоровыми. Однократный прием препарата ранисан в дозировке 75 мг эффективно устраняет эпизодическую изжогу и другие симптомы желудочной диспепсии. Эффект наступает уже через 30 минут и продолжается до 12 часов, при этом отсутствует необходимость дополнительного приема антацидных препаратов.

При неэффективности терапии препаратами данной группы не имеет смысла увеличивать их дозы, необходимо переходить к назначению лекарственных средств другой группы – ингибиторов протонной помпы.