Основные разделы хрономедицины

Хроногигиена является разделом гигиены, который направлен на разработку гигиенических нормативов, в частности, нормативов условий труда, быта, учебы, отдыха, питания, медицинской помощи с учетом хроноструктуры организма и окружающей среды. Основным предложением для организации труда, с точки зрения хроногигиены, должно быть составление гибкого графика работы, суть которого заключается в уменьшении числа обязательных присутственных часов и увеличении количества времени, которое человек может отработать в удобные для него интервалы времени.

Профилактика, основанная на определении фактора времени – это хронопрофилактика, и ее разрешающая способность выше обычной профилактики.

Врачи, работающие в Санкт-Петербургском НИИ детских инфекций, сопоставили результаты вакцинации детей против кори в разное время дня. Оказалось, что у детей, привитых во второй половине дня, развива­лись выраженные прививочные реакции, нарушался суточный ритм физиологических функций. У ребят же, которым противокоревую вакцину вводили в утренние часы, всех этих изменений либо совсем не было, либо они протекали в легкой форме и быстро проходили. На основании этих исследований, врачи рекомендуют вакцинировать детей против кори только в первой половине дня.

Хронофизиология и хронобиохимия. Эти разделы хрономедицины изучают временную организацию физиологических и метаболических процессов. Так, у людей установлены четкие суточ­ные ритмы показателей газообмена с максимальными значениями в 18 часов и частоты дыхания и пульса – в 16 часов. Уровень артериального давления имеет максимум в вечерние часы и т.д. Исследования крови в ночные часы показали, что во время сна из тканей в кровь притекает жидкость, богатая хлористым натрием и фосфатами и бедная белком. В эти же часы увеличивается концентрация водородных ионов в крови в связи с увеличением рСО₂.

Хронодиагностика. Общеизвестно, что правильное лечение болезни зависит от, точно поставленного диагноза. В этой связи необходимо пересмотреть общепринятые в физиологии и медицине незыблемые константы и при составлении нормативов учитывать изменчивость измеряемого показателя во времени.

Почетный президент Международного общества хронобиологов профессор Франц Халберг (США) предложил для доверительных интервалов варьирования во времени исследуемого показателя в норме название хронодесм.

Рис. 40. Хронодесм по Ф. Халбергу

Хронодиагностика отличается от диагностики тем, что при ней учитывается временной фактор. Преимущество учета последнего заключается в способности хронодиагностики выявить ранние стадии нарушения функции организма, когда еще нет выраженных специфических симптомов заболевания, а имеющиеся неспецифические нарушения проявляются только состоянием внутренней и (или) внешней десинхронизации. Временное рассогласование функций предшествует последующим информационным, энергетическим, обменным и структурным нарушениям. Ресинхронизация является объективным критерием выздоровления, восстановления оптимального состояния и работоспособности. Благодаря использованию хронодесмов станет реальной хронодиагностика – ее широкое внедрение во врачебную практику подразумевает точное знание колебаний нормальных величин во времени. Как образно заметил известный советский педиатр акад. АМН СССР В.А. Таболин, физиологические показатели одного и того же человека, снятые в полдень и глубокой ночью, различаются в такой же степени, как могут различаться показатели физически развитого атлета и малого ребенка.

Хронофармакология представляет собой раздел фармакологии, применяющий хронобиологические подходы. Его цель – оптимизировать положительные действия и сократить нежелательные эффекты лекарственных средств с учетом биологической временной структуры организма.

В хронофармакологии развиваются следующие направления: хронофармакокинетика, хронэстезия, хроноэффективностъ, хронотолерантностъ.

Хронофармакокинетика изучает ритмические изменения фармакокинетических показателей: максимальной концентрации лекарства в плазме и форменных элементах крови; времени, необходимого для ее достижения; времени ее уменьшения до половины исходной; времени, в течение которого происходит полное исчезновение лекарства из крови. Совокупность указанных параметров определяет понятие биодоступность лекарства.

Хронэстезия – это ритмическое изменение чувствительности биосистемы, которая измеряется величиной пороговой или малой дозы, вызывающей минимальное изменение величины исследуемого параметра функции или обмена веществ.

Хроноэффективностъ – это ритмическое изменение показателей эффективности действия лекарственных средств.

Хронотолерантность характеризует ритмическое изменение выносливости организма к дозе лекарственного вещества, начиная с максимально эффективной до летальной. Эти дозы являются единицами изменения толерантности (токсичности препарата) организма в эксперименте (на стадии доклинической апробации препаратов). Чем больше эти дозы, при которых животные продолжают жить, тем выше толерантность.

Хронофармакологические критерии являются чрезвычайно важными в терапии различных заболеваний. Так, например, было показано, что у больных с недостаточностью кровообращения оптимальным временем приема 40 мг фуросемида внутрь для выделения наибольшего количества воды является 10 часов (от 9 до 11), для максимального выделения натрия – 17 часов (от 16 до 18). При приеме же фуросемида около 13 часов наблюдается нежелательное усиление выведения калия, что может приводить к возникновению аритмий или ослаблению сократительной функции сердца».

Зарубежные фирмы уже выпускают лекарственные средства для лечения, к примеру, язвенной болезни желудка, в упаковке с пометкой: «до завтрака», «до обеда», «перед сном» и т.д. Они выполняют роль не только напоминания, но позволяют дать разную дозировку действующего вещества для определенного отрезка времени. Это фактически и реализует хронотерапию.

В зависимости от ритма применения теофиллина меняется его содержание в крови. Более высокая концентрация препарата выявлена при приеме в 11 и 23 часа, чем в 17 часов в той же дозировке. Эти результаты врачи используют на практике.

В 1976 году Рейнберг установил, что некоторые вещества не оказывают выраженного максимального воздействия на организм в тот момент, когда их концентрация в крови максимальна. Оказалось, что это действие в большой степени зависит от функционального состояния органа-мишени, т.е. того органа, на который направлено лекарственное средство. Это свидетельствует о том, насколько все непросто и неоднозначно в организме и как сложны способы хронотерапии.

Исходя их суточной ритмики, при сердечной недостаточности назначают строфантин и мочегонные на ночь; больным диабетом – с утра – противодиабетический препарат инсулин, а на ночь – те же углеводы, которые интенсивно расходуются при его введении. Гормональные препараты назначают строго по часам в тех соотношениях, в которых подобные им вещества вырабатываются в организме. Более высокая чувствительность человека к такому хорошо известному всем антибиотику как пенициллин, зарегистрирована в вечерние и ночные часы.

Врачи учитывают, что организм человека в 23 часа почти в 2 раза чувствительнее к гистамину, чем в утренние часы. Стоматологи знают, что чувствительность зубов к болевым раздражителям максимальна в 18 часов и минимальна вскоре после полуночи. Поэтому, они стремятся наиболее болезненные процессы выполнять утром.

Хронотерапия – это лечение, направленное на восстановление здоровья организма с учетом особенностей изменения его временной структуры и хронофармакологии лекарств. Так, например, уже упоминавшаяся научная группа Н.Л. Асланяна рекомендует проводить терапию заболеваний сердечно-сосудистой системы с учетом фармакодинамики лекарственного препарата, а также акрофазы суточных изменений тех функциональных показателей, на которые непосредственно влияет данный препарат.

Использование принципа хронотерапии в курортологии и физиотерапии дает возможность достичь наилучших результатов в лечении больных. Так, например, разработанный проф. И.Е. Оранским режим бальнеолечения показал, что наибольшего эффекта в снижении АД у больных гипертонической болезнью дают хлоридно-нариевые ванны, назначаемые во второй половине дня – с 14 до 19 часов. Именно в это время ванны помогают больным гипертонией лучше всего, т.к. они поддерживают и закрепляют стремление самого организма избавиться от болезни. Оказалось, что йодо-бромные ванны, назначаемые больным с ИБС, дают наибольший эффект в 13 – 14 часов. У больных, принимавших ванны в дневное время, улучшается кровоснабжение сердца и мозга, в 1,5 раза увеличивается выносливость сердца к физической нагрузке.

Профессором Н.А. Ардаматским на основе длительного изучения биоритмов у больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки разработан новый метод диетотерапии этих заболеваний. Им рекомендуется питаться ночью. Ночной ритм питания приводит к более быстрому рубцеванию язвы.

С развитием хрономедицины в арсенале врача появилась возможность не только назначать лекарства, физиопроцедуры или диеты в разное время, но и рекомендовать изменение режима свет – темнота.

Под руководством известного хронобиолога проф. М.Л. Ефимова в Казахском НИИ онкологии и радиологии исследовались разные режимы темновой переадаптации, отрабатывались схемы лекарственного и лучевого лечения. Наконец, была выработана такая подготовка биоритмов к лечению, которая позволила нормализовать работу эндокринных органов тяжелобольных и повысить радио и химиочувствительность злокачественных опухолей. А это открыло принципиально новую перспективу для усиления противоопухолевой терапии.

После темновой подготовки лечение больных раком продвигалось быстрее и эффективнее, а результативность химиолучевой терапии возросла сразу в 2 – 3 раза.

С позиций хронотерапии новыми красками заиграл старый врачебный принцип – лечить не болезнь, а больного. Только на основании учета индивидуальных биологических ритмов можно реально осуществлять индивидуальную тактику лечения. Концепция хронопатологии и хронотерапии дает возможность врачам более детально исследовать причины появления болезней. Так, в практическом отношении очень важен вопрос о том, почему у одних больных случился дневной инсульт, а у других – ночной, во время сна. Оказалось, что это связано с индивидуальными колебаниями циркадианных гемодинамических показателей свертываемости крови.

Итак, знание особенностей биоритмов помогает в диагностике, лечении и профилактике заболеваний и может даже повлиять на печальную статистику заболеваемости и смертности. Так, по данным американских ученых, наиболее часто приступы стенокардии или инфаркты миокарда отмечаются утром через 1 – 2 часа после пробуждения. Исследователи установили, что это связано с утренним ростом нагрузки на сердечно-сосудистую систему, и предложили назначать с вечера более длительно действующие сосудорасширяющие препараты, а при пробуждении лекарства с моментальным эффектом.

Хронопатология – это нарушения ритмичности в организме с появлением болезни. Меняется порядок ритма, например, ускоряются сокращения сердечной мышцы, увеличивается частота дыхания и т.п. Трансформируется амплитуда, как это происходит с температурой при некоторых заболеваниях или даже сама форма кривой. Еще в XVII веке были известны 48-часовые ритмы при психозах. Английский психиатр Ф. Дженнер в течение 10 лет наблюдал необычайную точность ежедневной смены настроений у больных обычно между двумя и тремя часами дня. Частым признаком гинекологических заболеваний являются нарушения менструального цикла.

Основное направление изменения ритма – это его нестабильность. В начальных стадиях болезни это происходит за счет перегрузки регулирующих систем, а на поздних – за счет их истощения.

Чувствительность человека к различным неблагоприятным воздействиям подвержена настолько четким суточным колебаниям, что Франц Халберг выдвинул концепцию о существовании часов наименьшей устойчивости» Раньше медицина знала только «наиболее слабое место» в организме, с которого, как правило, и начиналось заболевание, либо случайное инфекционное заболевание ухудшало состояние слабого органа или системы органов. Это т.н. «место наименьшей устойчивости».

С позиций хронопатологии можно по-новому взглянуть на развитие некоторых заболеваний, в частности гипертонической болезни. Практически все показатели состояния и функции сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД, МОК и др.) изменяются в циркадианном ритме. Автоматическая запись АД в течение 48 часов позволяет выявить, что сначала появляется увеличенная амплитуда АД – амплитудная гипертония, вслед за ней развивается мезор-гипертония, т.е. повышение среднего уровня АД. Имея сведения о двух циклах суточного колебания АД, можно рассчитать т.н. гипербарическое воздействие, т.е. величину дополнительной нагрузки на стенки артерий. Гипербарическое воздействие является очень важным критерием состояния больного. Примечательно, что при правильном лечении именно этот показатель нормализуется в первую очередь, т.к. восстанавливается нормальный циркадианный ритм АД.

Большие успехи достигнуты в последние годы в диагностике рака молочной железы по изменению температуры кожи груди. Здесь возможно самоопределение, или аутометрия. Сочетание этого метода с данными других исследований, особенной определением некоторых показателей иммунитета, представляет возможность продвинуться далеко вперед и в установлении индивидуального риска заболевания раком молочной железы. Это еще одна плодотворная концепция, получившая название хронориска. Она открывает новые перспективы в профилактике заболеваний. Хронориск – риск, определенный по фактору времени, фактически по биологическим ритмам.

Хрономедицина включает в себя ряд разделов, связанных либо с отдельными органами и системами, либо с отдельными группами заболеваний. Сюда относятся: хронокардиология, хроногастроэнтерология, хрононевропсихиатрия, хрононкология и др.