Особенности строения огнестрельной раны

Ранящий снаряд, проникая в ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу его движения. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, т. к. образующийся дефект тканей заполнен тканевым (раневым) детритом. В последующем его размеры уменьшаются вследствие смешения и отека тканей. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по структуре, плотности и эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны. Наступающие после ранения смещение тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.

Слепые ранения, при которых основная энергия передается тканям сразу, мгновенно, контуры раневого канала имеют боле простое строение и выглядят в виде кратера.

Сложные контуры раны связаны с тем, что поврежденные ткани имеют неодинаковую жизнеспособность даже на одном уровне стенок раневого канала. Так Bozstразличает три зоны раневого канала:

1-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.

П-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.

Ш-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинимики и инервации тканей. Во второй и третей зонах создаются все необходимые условия для формирования вторичного некроза поврежденных тканей.

Так как в третей зоне ткани повреждаются неравномерно, то и некроз имеет очаговый характер.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообра­зием ранящих снарядов, образованием больших дефектов тканей в области раневого канала, сложностью строения его, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него, наличием омертвевших и омертвевающих тканей, инородными телами в раневом канале, микробным загрязнением, сочетанным повреждением различных органов и тканей, выра­женным общим воздействием на организм раненого.

Нередко возникающие при огнестрельных ранениях переломы имеют свои характерные особенности:

1. Они всегда являются первично-открытыми;

2. Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем открытых переломов другой этиологии.

3. При огнестрельных переломах образуется зона вторичного некроза.

4. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес оскольчатых, множественных, переломов с большим дефектом костной ткани.

5. На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.

6. Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов.

7. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме:

а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения);

б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на значительном удалении от места перелома;

в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболический характер).

8. Огнестрельные повреждения часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией.

На течение ОП оказывают влияние как местные, так и общие факторы.

Местные факторы:

· размеры раны мягких тканей;

· количество нежизнеспособных тканей;

· степень микробного загрязнения;

· степень повреждения костной ткани (характер линии излома);

· степень нарушения кровоснабжения травмированной области;

Общие факторы:

· шок и кровопотеря;

· возраст;

· тяжелые сопутствующие заболевания;

· голодание;

· моральное состояние.

Степень тяжести и прогноз ОП определяется количеством нежизнеспособных тканей и степенью микробного загрязнения раны. Переломы, возникающие в результате удара тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, при которых возникают ушибленные, размозженные и рваные раны, в прогностическом плане хуже, чем ОП с рубленными или колотыми ранами.

Необходимо помнить, что при открытых переломах повреждение мягких тканей обширнее, чем размеры кожной раны. При ОП травмируются сосуды и нервы. В большинстве случаев повреждаются мелкие и средние сосуды. Повреждения магистральных сосудов с последующим развитием ишемии и некроза составляют не более 10% от всех ранений конечностей.

Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов.

На течение открытого перелома оказывают большое влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота). Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость организма, вынуждают откладывать первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восстановительного процесса.

Основные осложнения течения открытых повреждений - гнойно-некротические (до 60%) и нарушения остеогенеза (замедленная консолидация, несращения переломов, ложные суставы – до 35%).