Открытые повреждения

Открытый перелом (ОП) – это повреждение кости, сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. В зависимости от характера повреждения рана мягких тканей может сообщаться с зоной перелома как напрямую, когда костные отломки выступают в рану мягких тканей, так и через межтканевую гематому, когда зона перелома располагается на некотором удалении от кожной раны. Переломо-вывих (ОПВ) и вывих (ОВ) считают открытыми, если зона перелома и полость сустава сообщается с внешней средой.

Диагноз ОП не всегда прост, так как рана может располагаться на значительном удалении от области перелома. Ряд травматологов и хирургов считают, что перелом вообще можно называть открытым только в том случае, если в ране видны костные отломки. Другая группа специалистов придерживается точки зрения о том, что диагноз может выставляться и тогда, когда рана просто локализуется в проекции перелома, а отломки прикрыты фасцией и мышцами. Исключить же сообщение полостей раны и перелома между собой можно только в процессе хирургической обработки. Последняя точка зрения является наиболее приемлемой и позволяет исключить диагностические ошибки.

Наиболее частыми причинами ОП являются: катастрофы на транспорте, падение с высоты, применение огнестрельного оружия.

Разрыв кожи, подлежащих мягких тканей, нарушение целостности кости могут последовательно произойти от внешнего воздействия (удар тяжелого предмета, столкновение с каким-то препятствием). Такой перелом называется первично открытым. В ряде случаев ОП возникает в результате повреждения покровных тканей костным фрагментом изнутри. Это может произойти в момент травмы или некоторое время спустя из-за пролежня кожи, вызванного давлением отломка со стороны перелома или грубых манипуляциях с поврежденной конечностью. Такой перелом называют вторично открытым.

Открытые переломы имеют ряд особенностей:

1. микробное загрязнение ранымикрофлорой окружающей среды (все ОП являются первично микробно загрязненными);

2. травматическое нарушение структуры ткани, ее жизнеспособности с последующим развитием деваскуляризации в зоне ОП повышает вероятность развития вторичного некроза и присоединения инфекционного процесса;

3. обнажение кости из-за разрушения мягких тканей значительно усложняет лечение и может приводить к стойкой потере функции конечности.

Огнестрельные повреждения, относящиеся к открытым имеют целый ряд особенностей, которые связаны со своеобразным механизмомповреждающегодействия ранящих снарядов.

Ранящие снаряды, летящие в воздухе на пределе устойчивости, при соприкосновении с тканями быстро изменяют свое положение, создавая раневой канал причудливой формы. Это относится к пулям с неустойчивым полетом со смещенным центром тяжести, калибра 5,56мм.

Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения при огне­стрельном ранении, является формирование вокруг пули потока частиц разрушенных тканей. Действуя в первый момент на подобие клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед. Вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно передается часть энергии снаряда и поэтому в центральной части раневого канала формируется полость, в которой возникают кавитационные потоки. Частицы тканей, сопровождающие ранящий снаряд увеличиваются в объеме образуют полость, по своим размерам значительно превышающую диаметр ранящего снаряда. Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит ее "схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому времени еще не успевает выровняться с окру­жающим давлением, поэтому снова происходит ее увеличение в размере. Она называется "временная пульсирующая полость" (ВПП). В момент пульсации полости происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микроорганизмов.

Энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда. Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, является величина переданной энергии поврежденным тканям. Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определя­ет количество энергии, которое передается при ранении. Пули калибра 5,56мм., обладая небольшой устойчивостью и, попадая в ткани быстро изменяют свое положение. При этом увеличивается площадь соприкосновения пули с тканями и больше энергии передается на повреждение. Кроме этого, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что приводит ее к деформации, разрушению и образованию массы мелких ранящих снарядов.

При ранении пулями с неустойчивым полетом время максимальной передачи энергии сокращается до минимума и возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается в течение нескольких миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов. Поэтому выявляется полное несоответствие размеров входного и выходного отверстий при сквозных ранениях со степенью повреждения тканей по ходу раневого канала. Это происходит потому, что пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении.

Таким образом, тяжесть ранения и степень повреждения тканей определяются не только калибром пули и ее первоначальной скоростью, а, прежде всего, количеством переданной энергии на повреждение и её трансформацией в тканях.