Клиническая иллюстрация

Ц-ская Н.В., 20 лет, находилась в Кризисном стационаре 21 день.

Анамнез. Отец возбудимый, педантичный, жестокий. Родители развелись, когда девочке было 6 лет. Однако мать регулярно отсылала ее к отцу с отчетом об успеваемости, он бил ее за малейшую провинность — как правило, по голове; очень боялась его. Мать внушала дочери отвращение к мужчинам, высокомерие к окружающим, ориентировала на социально-престижные ценности. Девочка росла капризной, нелюдимой, при обиде громко кричала, рыдала; боялась темноты, смерти, высоты. В 10 лет во время побоев отца, который бил ее головой о стену, потеряла сознание на несколько минут, затем испытывала тошноту, головную боль. После этого возненавидела отца, отказалась встречаться с ним. До 14 лет состояла на учете у детского психиатра в связи с колебаниями настроения, навязчивым желанием броситься с высоты, устрашающими галлюцинациями при засыпании. Эпизодически испытывала состояние транса, когда появлялось неудержимое желание взлететь; разбегалась и приходила в себя, упав на землю. Была склонна к фантазированию, мистике.

С детства занималась в театральных коллективах. По окончанию школы поступила в театральное училище, время проводила в компании студентов, употребляла наркотики, вела беспорядочную половую жизнь, оставила учебу. На следующий год поступила в другое театральное училище. Вступила в связь со студентом, находящимся в конфликте с ее художественным руководителем, который якобы также предлагал ей сожительство и угрожал в случае отказа отчислением из училища. Тяжело переживала ситуацию, в связи с колебаниями настроения обратилась к психиатру, принимала антидепрессанты. Находясь с возлюбленным на зимних каникулах в другом городе, поссорилась с его родителями, приняла 50 таблеток амитриптилина, в течение 10 дней находилась в психиатрической больнице.

Вернулась с другом в Москву, подали по ее настоянию заявление в ЗАГС о регистрации брака, готовилась к свадьбе. Против ее брака категорически воспротивился ее художественный руководитель, в связи с этим вскрыла вены на левом предплечье, по инициативе жениха обратилась к суицидологу в кабинет социально-психологической помощи в районной поликлинике, получила направление в Кризисный стационар, однако отложила госпитализацию. Принимала транквилизаторы с недостаточным эффектом. Тяготилась необходимостью посещать занятия в училище, боялась встреч без свидетелей с художественным руководителем, ссорилась по пустякам с окружающими, устраивала сцены ревности жениху. После очередной ссоры с ним приняла 20 таблеток тазепама, в течение недели находилась в психосоматическом отделении городской больницы. После выписки по настоянию художественного руководителя вновь обратилась к суицидологу и была госпитализирована.

Соматическое состояние. Рубец от пореза на коже левого предплечья. В остальном без явной патологии.

Неврологическое состояние. Кожная чувствительность повышена, сухожильные рефлексы равномерно оживлены, грубой очаговой симптоматики не выявлено.

Психическое состояние. При поступлении в контакт вступает формально, недоверчива, малодоступна, погружена в свои переживания. Неохотно соглашается на беседу, держится вызывающе. Крайне обидчива, склонна к самовзвинчиванию, при малейшем недовольстве разражается взрывом гнева, угрожает самоубийством. Выдвигает нереальные условия, на которых она согласна находиться в стационаре. При отказе врача выполнить эти условия с громкими проклятиями, нецензурной бранью порывается бежать из кабинета. С большим трудом после инъекции 3,0 мл реланиума внутримышечно успокаивается, дает согласие на стационарное лечение.

Свое суицидальное поведение пытается оправдать тем, что не хочет «просто стать знаменитостью»; мечтает быть «гениальной», но для этого ей нужна столичная сцена, а из-за конфликта с «этим ничтожеством» (художественным руководителем) она может лишиться этой возможности. Не может смириться с «грязью жизни», подлостью людей. Суждения инфантильные, оторваны от реальности, не соответствуют поведению пациентки. Уходит от обсуждения данного противоречия в резонерство. Уровень притязаний резко завышен, все свои неудачи объясняет неблагоприятными обстоятельствами, поступками окружающих. Коррекция практически невозможна из-за низкого уровня рефлексии, выраженной аффективной ригидности, оппозиционной, антиавторитарной установки пациентки.

Психологическое обследование. Во время обследования испытуемая манерна, стремится произвести благоприятное впечатление. Претендует на своеобразие, оригинальность, демонстрирует утонченность и красоту своего внутреннего мира. Бравирует социальной неадекватностью, неприспособленностью к бытовым условиям, отсутствием у себя земных интересов («Ассоль»).

Интеллект испытуемой среднего уровня, мышление конформное, образное, оно ведется на аффективной основе. В мышлении испытуемой присутствует эстетический критерий, практически полностью подчиняющий логический. В сочетании с присущей испытуемой высокой демонстративностью это приводит к тому, что интеллектуальная переработка информации либо не производится, либо заменяется эмоциональной, либо является неполноценной. Интеллектуальная сфера пациентки испытывает сильнейшее дезорганизующее влияние со стороны эмоциональной. Процесс обобщения ведется испытуемой по внешним (зачастую чисто субъективным) признакам. Так же производится образование понятий, классификация. Таким образом, испытуемая не использует даже наличный интеллектуальный потенциал, работая ниже доступного ей уровня.

Ведущая сфера испытуемой — аффективная. Эмоции испытуемой слабо дифференцированы, отличаются дихотомичностью и чрезвычайной силой, все переживания идут на максимальной интенсивности. Этому способствуют присущие испытуемой механизмы самовзвинчивания и драматизации, демонстративности. Аффективные проявления отличаются также ригидностью, плохой переключаемостью.

Испытуемая инфантильна, эгоцентрична, агрессивна. Она отличается большим честолюбием, неадекватно завышенным уровнем притязаний, высокой неустойчивой самооценкой. Испытуемая некритична к себе, к замечаниям относится с негативизмом, не делает из них выводов. Прошлые ошибки не учитываются и не вносят коррекции в ее поведение, оценку себя и своих действий. Вместе с тем испытуемая крайне ранима, испытывает сильную потребность в одобрении, восхищении.

Крайне неуспешной представляется сфера контактов испытуемой. Это объясняется как ее личностными особенностями, так и ее установками в сфере общения. На контакты испытуемой плохо влияют такие ее черты, как высокомерие, эгоцентризм, конфликтность, нетерпимость, неумение и нежелание понять партнера, неспособность к компромиссам. Сложности в области контактов усиливаются негативизмом испытуемой, недружелюбным отношением к людям. С лицами своего пола испытуемая вступает в конкурентные отношения. К лицам противоположного пола предъявляет противоречивые требования: одновременно стремится занять главенствующее положение и защищаемое, оберегаемое. В результате контакты испытуемой оказываются конфликтными, формальными, неустойчивыми. Такое положение воспринимается крайне болезненно, во-первых, из-за высокой потребности в эмоциональной поддержке, во-вторых, из-за наличия у нее рентных установок. Плохое отношение к окружающим делает затруднительным поиск у них помощи и защиты. В своих неудачах испытуемая обвиняет только окружающих, полагает, что в силу недостаточной тонкости они не способны по достоинству оценить ее. Самооправдание испытуемой облегчается наличием у нее сильно развитой системы психологической защиты. Для испытуемой характерны такие механизмы, как вытеснение, защитное фантазирование, рационализация, сублимация.

Представляет интерес особенность ценностной системы испытуемой. Как наиболее значимые декларируются духовные ценности. Вместе с тем реально действующей является система материальных ценностей, что самой испытуемой не осознается. Система духовных ценностей является дополнительной, необходимой для самопринятия испытуемой. Такая структура приводит к тому, что испытуемая стремится к достижениям, внутренне не являющимся для нее актуальными, отвергая внутренне значимые как несущественные.

Не осознавая причины собственной несостоятельности, испытуемая понимает и переживает неуспешность своей позиции, страдает от невозможности добиться желаемого. Суицидальный риск представляется весьма значительным.

Заключение. Суицидоопасная реакция у нарциссической личности с чертами истероидности, постсуицидальный период, тенденция к хроническому суицидальному поведению

Лечение. Амитриптилин 25 мг вечером, сонапакс 10 мг 3 раза в день, феназепам 0,5 мг днем и 1

мг вечером, реланиум 2,0 мл внутримышечно на ночь; групповая психотерапия.

В процессе лечения в первые дни отмечались выраженные колебания настроения преимущественно с дисфорической модальностью аффекта в ответ на незначительные неблагоприятные изменения актуальной ситуации. Тяготилась пребыванием в стационаре, скучала по возлюбленному, который отказался от встреч с нею и лечащим врачом. После беседы врача с художественным руководителем актуальность травмирующей ситуации снизилась, перестала опасаться исключения из училища. Стремилась постоянно быть в центре внимания молодых мужчин, конфликтовала с пациентками палаты и медицинским персоналом из-за несоблюдения ею больничного режима, претендовала на особые условия для себя. Самовольно отлучалась из отделения, возвращалась поздно ночью, мотивируя это необходимостью бывать на спектаклях, пропускала групповые занятия. Лекарства принимала нерегулярно, копила их, не скрывая этого, «на случай самоубийства». Отмечалась выраженная склонность к псевдологии. После обострения конфликта в палате настаивала на выписке, угрожая в противном случае выброситься с 7 этажа. В ответ на предложенный перевод в психиатрическую больницу пообещала не нарушать больше режима.

Действительно, поведение стало более упорядоченным, прекратились суицидальные угрозы, стала мягче, получала поддержку со стороны участников группы, была им очень благодарна за это: «Первый раз в жизни меня поняли». Выровнялось настроение, считала свое пребывание в больнице больше ненужным, обещала принимать поддерживающую терапию амбулаторно под наблюдением суицидолога районного психоневрологического диспансера, куда была направлена выписка из истории болезни.

Катамнез: два года. После выписки из Кризисного стационара находилась летом со студентами училища на сельскохозяйственных работах, вступила в конфликт с администрацией, пыталась отравиться лекарствами, была госпитализирована в реанимационное отделение Центральной районной больницы. После этого ее жених отказался вступать с ней в брак, предложил сожительство, на что она согласилась. Конфликт с художественным руководителем также разрядился, увлеклась учебой, успешно снялась в фильме. Во время катамнестического наблюдения неохотно вспоминает суицидальные эпизоды, уходит от обсуждения своих трудностей, подчеркивает свои достижения.

Анализ наблюдения. Личность пациентки формировалась в условиях межродительского конфликта; свойственная пациентке с раннего детства аффективная возбудимость была усилена психотравмирующими воздействиями жесткого отца, а также неоднократными травмами головы. Суицидальное поведение пациентки связано с актуальной для нее ситуацией, в результате которой оказались одновременно фрустрированными обе ведущие потребности пациентки: социально-престижная и интимно-личная. Суицидальные попытки возникали по механизму трансформации гетероагрессии в аутоагрессию. Личностный смысл суицидального поведения определяется как протест, месть, призыв на помощь; постсуицид следует квалифицировать как аналитический (негативное отношение к попытке с сохранением актуальности конфликта). Повторные попытки самоубийства объясняются неразрешенностью для пациентки актуальной ситуации; с ее разрешением тенденция к хроническому суицидальному поведению больше не проявляется, что позволяет расценить ее суицидо-опасные реакции как ситуационные.

Выраженная оппозиционность, антиавторитарность пациентки обусловили выбор групповой формы кризисной психотерапии. Кризисная группа обеспечила пациентке столь необходимую ей эмоциональную поддержку, подкрепила ее неустойчивую самооценку. К сожалению, неадаптивные проявления личности в коммуникативной сфере не позволили пациентке в полной мере использовать возможности групповой кризисной психотерапии; суицидальные тенденции на момент ее выписки оставались достаточно актуальными и вскоре реализовались. В то же время изменившаяся позиция пациентки в конфликте помогла ей разрешить травмирующую ситуацию, что можно связать с проведенной терапией. Как показало катамнестическое наблюдение, несмотря на сохранение патологической структуры личности, у пациентки наблюдалось определенное повышение уровня социально-психологической адаптации с достижением успехов в учебно-профессиональной сфере и формированием адекватной ее возможностям позиции в интимно-личной сфере.

ОДИНОЧЕСТВО

Карьера — чудесная вещь, но она никого не может согреть в холодную ночь.

Мэрилин Монро

Часто причиной суицидального поведения является переживание одиночества, прочувствованно выраженное поэтом: «О, одиночество, Как твой характер крут! Посверкивая циркулем железным, Безжалостно ты замыкаешь круг, Не внемля заклинаньям бесполезным».

А у Паустовского есть трогательный рассказ, который по-японски звучал бы так: Дачи под снегом. Репродуктор вещает. Некому слушать...

Вслед за Д. Янгом (1988) мы выделяем б стадий в иерархии одиночества и стратегии его преодоления.

1 стадия— жизнь в одиночку. Одинокие пациенты часто испытывают подавленность, неуверенны,
пассивны, недовольны собой. Они убеждены в своей непривлекательности, коммуникативной
некомпетентности и других якобы неизменных качествах, которые исключают для них возможность
установления дружеских или любовных отношений. Причем подобные отношения нередко нужны им
прежде всего для ликвидации страха покинутости. В то же время из опасений быть отвергнутыми
пациенты предпочитают проводить время дома, поскольку другое времяпровождение им
«неинтересно» или им «никуда не хочется ходить в одиночку».

Психологическая коррекция заключается, прежде всего, в осознании болезненно вытесненной потребности в общении, переключении внимания с состояния на ситуацию одиночества и поиск ее психологических причин. Чтобы активизировать жизнь пациента и получить материал для терапевтической работы, следует составить вместе с ним поэтапный план расширения круга его общения. С этой целью уже на первом этапе можно применить терапию публичным досугом.

Важно также актуализировать положительные качества пациента на основе воспоминаний о его удачном прошлом опыте близких отношений. Пациенту помогают пересмотреть допущения типа: «Чтобы иметь друзей, надо быть красивым, веселым, умным». В процессе беседы пациент осознает, что сам при выборе друга не настаивал бы на таких качествах, следовательно, не стоит приписывать подобные требования и другим. При выраженном недовольстве своей внешностью может помочь коррекция определенных особенностей фигуры — например, за счет диеты, физических упражнений, пребывания на свежем воздухе. В некоторых случаях необходимо мотивировать обращение к стоматологу, окулисту, косметологу.

2 стадия— случайные дружеские связи. Пациенты испытывают страх перед собственной
социализацией, опасения растеряться в ситуации общения, потерять контроль или получить
психотравму, боятся «плохо выглядеть», получить плохую оценку. Осознанию необоснованности
подобных ожиданий способствуют такие вопросы, как: «Каковы доказательства того, что за вами все
наблюдают, постоянно оценивают? Отвергнете ли вы сами того, кто проявил неловкость, оступился в
социальном плане?»

Для снижения уровня социальной тревоги с пациентом проигрывают ситуации общения, подчеркивая его коммуникативные возможности. Кроме того, ему рекомендуют во время общения переключать внимание с себя на партнера. При недостаточном развитии социальных навыков совместно с пациентом следует разработать программу тренинга, которая реализуется в ходе ролевых игр с терапевтом, обеспечивающим обратную связь, и «домашних заданий» с последующим их анализом. В работе с шизоидными личностями необходимо показать роль идиосинкразического характера их мышления в трудностях взаимоотношения с окружающими, предложить им внимательнее слушать собеседника. Оживлению эмоционального компонента поведения способствует тренинг сексуальности.

Лица с паранойяльной акцентуацией характера отличаются недоверчивостью, подозрительностью, они заранее убеждены, что все люди являются эгоистами, манипуляторами. Пациента полезно попросить рассказать о таких людях, предложить «испытать» знакомых на этот счет. В процессе работы пациента неоднократно спрашивают, может ли он сейчас доверять терапевту, и если нет, то почему. Подобная тактика позволяет выявить негативные интерпретации действий терапевта и их неадаптивный характер, повышает доверие к терапевту и другим людям.

3 стадия— взаимное самораскрытие. Пациенты стеснительны, считают, что люди не способны понять
их и отвергли бы, если бы узнали об их слабостях и «постыдных тайнах». Они убеждены, что не
имеют права «взваливать собственные проблемы на других». Первый шаг к налаживанию интимных
взаимоотношений состоит в повышении доверия к другому. Задача терапевта — поощрить пациента
открыться перед потенциальным другом, который ищет сближения. С пациентом разыгрывают
ситуацию, в которой терапевт играет роль пациента, а тот — друга. Терапевт «раскрывает» некоторые

тайны пациента, последний слушает его и откликается на доверие, испытывая не желание отвергнуть партнера, а понимание и сочувствие. В результате пациент делает вывод, что его страхи необоснованны, другие люди похожи на него и могут понять и разделить его проблемы, а самораскрытие повышает интимность взаимоотношений.

4 стадия— встреча потенциального интимного партнера. Пациенты обычно считают, что «им не
везет», так как они не смогли встретить «подходящего человека». Однако симпатия к другому
основана на сходных с ним чертах. Если человеку никто не нравится, то скорее всего он не нравится
сам себе. Поэтому в таких случаях пациенту необходимо пройти предыдущие три стадии работы.
После повышения самооценки пациента поощряют к установлению доверительных отношений с
другом, проявившим инициативу. Затем возникает проблема самостоятельного выбора партнера.
Совместно с пациентом терапевт разрабатывает различные способы знакомств: контакты со старыми
приятелями, просьба к посредникам устроить свидание, сближение с сотрудниками или соседями,
вступление в организацию с подходящими для пациента интересами, выполнение функций свободного
одинокого человека, «открытого» для выбора.

Пациенты испытывают страх быть отвергнутыми при знакомстве, поэтому им рекомендуют чаще встречаться с людьми, пытаться лучше понять их — возможно, они примут знаки внимания пациента и окажутся подходящими для углубления знакомства. В ряде случаев выбор пациента ограничивается сложившимся стереотипом прошлых неудачных отношений, причем, несмотря на неудачу, его по-прежнему привлекают люди, заведомо не соответствующие его потребностям: жестокие, отвергающие, возбудимые или чрезмерно зависимые. Необходимо идентифицировать данный тип людей, помочь пациенту осознать перспективу: стойкие негативные эмоции перевесят пылкое увлечение.

5 стадия— углубляющаяся близость. Пациенты, отвергнутые в сфере интимных отношений, нередко
избегают сексуальных контактов. Они испытывают чувство вины («сами заслужили такое
отношение»), полны горечи и разочарования в человеке, которому доверяли и который причинил им
такую боль. Некоторые объясняют разрыв несовместимостью характеров или личностными
(моральными) изменениями партнера, которые сделали невозможным дальнейший союз с ним.

Необходимо помочь пациенту взглянуть на связь в ином аспекте. Если сохраняется уверенность в своей ошибке — предложить изменить поведение таким образом, чтобы не повторять ее. Пациента следует отучить судить о будущем только на основе своего прошлого, тогда риск остаться одному выглядит по-другому. У пациентов, обеспокоенных вопросами секса, обычно наблюдается опасение оказаться несостоятельными любовниками. Надо помочь им пересмотреть отношение к близости как к спектаклю или экзамену. Смысл сексуальных отношений не во взаимной оценке, а в возможности получать и давать наслаждение и при этом демонстрировать, как много получил от партнера. Осознанию неадаптивных установок в данной сфере служит просьба терапевта привести альтернативное объяснение того, почему кто-то не сумел вовремя откликнуться на сексуальный призыв пациента. Поощряется откровенность в выражениях сексуальных переживаний, что уменьшает чувство изолированности и стимулирует гедонистические, жизнеутверждающие тенденции.

6 стадия— долгосрочные эмоциональные обязательства. Пациенты нуждаются в стабильности
имеющихся интимных отношений и в то же время испытывают тревогу по поводу взятия на себя
эмоциональных обязательств. На определенном этапе отношений появляется страх, что они пойманы в
ловушку. Тогда возникает опасение взять на себя обязательство перед партнером. Они напуганы, что
не способны ответить взаимностью на любовь, и боятся, что потеряют свою свободу, свою
индивидуальность, если сойдутся слишком близко. Следует убедить пациента, что идеал равных
обязательств и полной взаимности достигается на поздних стадиях союза. Никто не обязан
соответствовать требованиям другого. О степени интимности и зависимости, свободе и
обязательствах, связанных со временем, можно и нужно договариваться при условиях
доброжелательности и взаимного доверия партнеров. Некоторые пациенты ведут себя с партнером в
интимно-психологической сфере излишне пассивно, не открывают своих негативных чувств. Они
высказываются следующим образом: «Если я подавлен, это, должно быть, моя вина», «Если я упрекну
его в этом, он меня бросит» и т. п. не предоставляя партнеру обратной связи. Пациенты в то же время
убеждены, что партнер должен и так догадываться, чего они хотят, и, следовательно, он сознательно
их обижает. Так напряженное молчание переходит в непонятные вспышки обиды и гнева с

последующими упреками в свой адрес.

В процессе терапии пациент осознает, что имеет право высказывать свои желания без страха отвержения, начинает относиться к выражениям неудовлетворенности, критики и гнева как к нормальному компоненту долгосрочных отношений, а не как к сигналу разрыва. В ряде случаев имеет смысл «прорепетировать» конструктивное разрешение скрытого межличностного конфликта. У пациентов с конформной акцентуацией характера — строгих, бескомпромиссных, упрямых, требовательных и морализующих — часто наблюдаются нереалистические установки в коммуникативной сфере. Они считают, что заставляют других делать только то, что «любой посчитал бы правильным». При разочаровании в партнере испытывают обиду и гнев. На стадии влюбленности они могут не замечать «слабостей» партнера или ожидать его «исправления» в будущем. Затем начинают критиковать его, придираться, обвинять в упрямстве. Такие пациенты верят в абсолютные стандарты «правильного» и «неправильного», нетерпимы к иным взглядам. Они не могут и не собираются приспособиться к партнеру, а требуют этого от него, обвиняют его в разрыве: «Лучше одиночество, чем мириться с недостатками партнера». Задачей терапевта является показать, что «абсолютные» стандарты очень редко совпадают, каждый человек имеет право жить по-своему. Терпимое отношение и принятие точки зрения других людей выгоднее, чем постоянная требовательность, которая как раз и приводит к разрушению отношений и одиночеству. Принятие некоторых особенностей партнеров, которые пациент расценивает как недостатки, — разумная цена, которую можно заплатить, чтобы достичь близости и сохранить хорошие отношения.

©Холостяк — незавершенное существо, он схож с половинкой ножниц.

Бенджамин Франклин