Взаимоотношения Врача и Больного
При болезни Крона по сравнению с колитами больных описывают чаще как более замкнутых, менее навязчивых. При трудностях они скорее разочаровываются в себе и обращают упрёки на себя, обнаруживают черты «псевдоавтономии», которая не должна вводить в заблуждение относительно истинного внутреннего состояния. Разочарование и укор могут быть направлены затем против врачей-соматиков или с той же определённостью против психосоматиков. Тенденцию к расщеплению во взаимоотношениях, возникающую не только при этих, но и при других заболеваниях, можно предотвратить только благодаря добровольному сотрудничеству обеих сторон. Они должны проявить готовность внести каждый свой вклад во взаимодействие и в то же время правильно оценивать границы своих возможностей; нельзя допускать идеализации пациентом врача, которая обесценивает участие в лечении других врачей.
Больные, часто нуждающиеся в лечении в течение десятков лет, должны пользоваться услугами врачей-терапевтов, врачей общей практики или врачей по месту жительства больного. Это позволяет врачу при длительных и повседневных контактах, посещениях больного на дому и знании всех внешних и внутренних обстоятельств его жизни интегрировать соматическое и психическое лечение. Такой врач становится ключевой фигурой, которой доступны обе эти сферы. При этом меняются периоды, в которые на первый план выступают то соматические, то психические проявления, требующие врачебной помощи и защиты.
Терапия.Больной нуждается в медикаментозном лечении не только при обострении заболевания, но и в периоде ремиссии. Лечение предполагает податливость и согласие больного, прежде всего при рецидивах, а также оберегающее и одновременно подбадривающее пациента поведение врача.
Всегда следует считаться с возможностью рецидивов, при которых новые отправные точки предлагает также раскрывающая и поддерживающая психотерапия. Они являются в то же время пробным камнем для совместной работы врачей-терапевтов или врачей общей практики с психотерапевтом.
Описанной выше пациентке при третьем пребывании в стационаре было проведено лечение в группе интенсивной психоаналитической терапии, благодаря которой она быстро избавилась от болезненных симптомов. Период стационарного лечения, а также совместное лечение в группе с интенсивным обсуждением проблем она пережила как спасительное для неё время. К моменту выписки у неё было много планов стать самостоятельной в профессии, идти новыми путями, получить образование, чтобы стать помощником врача. Хотя все эти планы не реализовались, это не вызывало у неё рецидива. Через 3 мес. после выписки из больницы она познакомилась с мужчиной, который пробудил в ней большие надежды. Очень скоро она решила прервать групповую терапию в надежде на то, что её новый друг спасёт её. «Он мне пообещал, что сделает меня совершенно здоровой». Когда эта связь через 4 нед. привела к кризису и распалась, у неё возник тяжёлый рецидив, который вызвал необходимость повторного кратковременного стационарного лечения. Она вернулась в группу, и с тех пор рецидивов не было.
Используемые специальные психотерапевтические методики идентичны таковым при язвенном колите. Психосоматические взаимосвязи требуют не только индивидуального подхода к диагностике [W. WeizsackerJ, но и дифференцированных показаний к проведению психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, которые включают суггестивные, гипнотические методики, гештальттерапевтические техники, снятие напряженности с помощью аутогенной тренировки, функциональную разрядку и концентрированную терапию движениями вплоть до групповой психоаналитической терапии (закрытые группы, реже полностью открытые, которые имеют более слабую внутригрупповую сплочённость) и индивидуальную аналитическую терапию. Сравнительных наблюдений, которые устанавливали бы преимущество одного метода перед другими, нет; этого вряд ли следует ожидать при индивидуальности показаний и предполагаемого в связи с этим выбора метода лечения. Необходимы критическая оценка и длительное катамнестическое наблюдение, прежде чем будет решён вопрос об эффективности того или иного метода. К сожалению, психотерапевты обращают недостаточно внимания на исходное соматическое состояние больного, на дифференциальную диагностику заболевания и последующее его течение.
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание кишечника, протекающее в виде приступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. Полноценные ремиссии возможны, в том числе при проведении медикаментозной терапии. Воспаление начинается почти исключительно в прямой кишке и распространяется как непрерывный процесс проксимально с разной степенью охвата стенки толстой кишки.
Макроскопически слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, с многочисленными кровоизлияниями. Встречаются сливающиеся участки некроза и язвы. Между хроническими язвами обнаруживаются псевдополипы и воспалительно изменённые участки слизистой оболочки.
Гистологически язвенный колит представляет собой воспаление слизистой оболочки, которое распространяется в сторону мышечного, субсерозного и серозного слоев; такое интенсивное поражение наблюдается только при токсическом мегаколоне. В стадии полного развития болезни находят изъязвления, лимфоцитарные инфильтраты и абсцессы крипт.
Симптоматика.Основные симптомы язвенного колита – кровавые поносы и схваткообразные боли. При тяжёлых обострениях отмечаются лихорадка, системные изменения и уменьшение массы тела.
Осложнения.При захватывающем всю толстую кишку так называемом панколите и длящемся годами тяжёлом воспалительном процессе возможны токсический мегаколон и повышенный риск злокачественного перерождения
Эпидемиология.Частота язвенного колита составляет от 80 до 117 на 100 000 населения. На протяжении последних 50 лет на Западе этот показатель постоянно возрастал, а в последующие годы стабилизировался. Болезнь поражает примерно в равной степени мужчин и женщин и манифестирует преимущественно в возрасте 20–30 лет, но может возникать также у детей и у стариков.
Этиология.Причина язвенного колита неизвестна. С учётом полиэтиологического генеза в центре внимания находятся всё же патогенетические иммунные процессы типа аутоиммунного заболевания, в возникновении которого участвуют и психические факторы. Учитывая нарастание частоты болезни в XX веке, следует думать о влиянии питания или окружающей среды. О наследственном влиянии свидетельствуют близнецовые исследования, которые показали конкордантность у 0,46% однояйцовых близнецов, а также двадцати кратное повышение риска заболевания среди родственников. Однако в целом риск невелик – от 1 до 2%. Примечательно, что у родственников больных с колитами часто отмечается болезнь Крона и наоборот. Эти данные свидетельствуют о наследственном характере болезни.
Ситуация заболевания и картина личности.Язвенный колит относится к заболеваниям, при которых уже на ранних этапах обнаруживается обусловливающая их (с психосоматических позиций) ситуация. Э. Линдеман [Е. Lindemann, 1953] у 24 из 36 больных отмечал непосредственно перед началом заболевания тяжелые переживания в связи с такими обстоятельствами, как смерть близкого человека, утрата сексуального партнера или разлука с близкими людьми, а также с такими ситуациями, как смена привычного жилья, переезд на другое место жительства, хирургические операции. Автор подчёркивал связь этих переживаний с болезненной реакцией в виде печали, т е прежде всего с недостатком изживания печали, а также особенно сильную тенденцию к привязанности. К истинному изживанию печали относятся интенсивная эмоциональная реакция и психическая переработка утраты, которая охватывает как прошлые, так и текущие переживания. Примечательно, что и нормальные реакции печали участвуют в формировании психосоматических нарушений с желудочно-кишечными симптомами. Е. Lindemann считал язвенный колит соматическим эквивалентом и частью неудачного изживания разлуки и печали.
В отдельных случаях можно четко проследить, как отрицаются переживания разрыва и утраты из-за их психической значимости.
Больной 20 лет, торговый служащий, вырос без отца, который умер еще до его рождения Он был очень привязан к брату, который был на 4 года старше его. Однажды ночью мать разбудила его и сообщила, что его старший брат погиб в аварии на мотоцикле. Он лег в постель и продолжал спать. Когда на следующее утро он проснулся и пришел к завтраку, он удивленно спросил, почему его мать, братья и сестры сидят за столом такие подавленные, почему они опустили головы. Он полностью вытеснил из сознания гибель брата, который заменят ему отца. В течение последующих дней и недель у него не было никакой эмоциональной реакции. Он не проронил ни слезинки на похоронах, безучастно вернулся к своей работе. Через 5 дней после гибели брата у него развился тяжелый язвенный кочит, который через несколько месяцев привел его в стационар
Такие же факторы встречаются при рецидивах. Так, G. Engel (1961) в 24 из 30 случаев отмечал переживания разлуки при возобновлении симптоматики болезни в ситуациях подавленной агрессии и гнева. Кроме того, описаны ситуации, связанные с повышенными требованиями к пациенту или с необходимостью самостоятельной деятельности. Эти ситуации также можно рассматривать в плане утраты безопасности и как уход от зависимости, которая до этого гарантировала защищенность. Как и при других психосоматических заболеваниях, при язвенном колите наряду с явно зависимыми больными описываются активно сверхком-пенсированные и псевдонезависимые больные.
Следует также иметь в виду, что на описания заболеваний, на их интерпретацию и толкование полученных данных оказали влияние подбор пациентов с психоаналитических позиций, специальность врача и высказывания больных. Врачи-терапевты, которые обращают внимание на настроение и личность своих больных, описывают у части больных с язвенным колитом инфальтильные черты и нарциссические структуры. Однако другие специалисты подчеркивают, что при этом заболевании они не смогли обнаружить повышенной частоты отягощённости в ситуации развития болезни и что они не нашли у своих пациентов никаких нарушений личности или выраженных личностных расстройств.
При тяжёлом и хроническом течение болезни возникает закономерный вопрос, не меняют ли существенно болезнь и переживание ее наличия само психическое состояние больного и его общая жизненная ситуация. По меньшей мере при этом можно выявить существовавшие до болезни черты личности, такие, как зависимость, беспомощность и регрессия, которые отмечаются затем в острой и хронической фазах лечащими врачами, в том числе психотерапевтами.
Больная 35 лет в течение 5 лет страдает язвенным колитом, при котором возникают приступообразные обострения с кровянисто-счизистыми поносами. Данные подтверждены рентгенологически и при ректоскопии. Медикаментозная терапия, включая прием кортикостероидов, давала лишь кратковременное улучшение. Впервые за психосоматической помошью больная обратилась в 1970 г. Тогда она находилась в выраженной эмоциональной зависимости от родителей, будучи старшей из шести братьев и сестер, у нее отмечалась почти мазохистская форма привязанности к отцу, который всех женщин оценивал очень низко. До 16 лет она мочилась в постель, не приобреча никакой профессии и в браке, заключенном, когда ей было 23 года, не обрела самостоятельности. Ее муж был молчаливым, неэмоциональным, не ценил ее деятельность в семье и не понимал ее интересов. Болезнь возникла в тот период, когда пациентка была обременена домашним хозяйством и двумя детьми, чем была все больше недовольна, мечтала бросить семью и жить самостоятельно благодаря собственному заработку. При начавшейся в стационаре и продолженной амбулаторно групповой терапии она проявила себя оживленной и интеллигентной участницей терапевтического процесса. У нее наступило улучшение, но затем, к концу лечения, возник тяжелый рецидив. При последующем амбулаторном лечении методом индивидуальной глубинно-психологической терапии ее состояние снова стабилизировалось, но рецидивы возникали всякий раз, когда предстояло окончание курса психотерапии. Это приводило к необходимости повторения интенсивного амбулаторного и стационарного лечения. После 8 лет лечения привязанность пациентки к терапевтам и клинике ослабела. Она писала терапевту один раз в год о своем состоянии, у нее не было поносов и при ректоскопическом обследовании не выявлялось никакой патологии.
В течение 20 лет рецидивов не было. Женщина уже не испытывает страха перед возобновлением болезни. Все эти годы она получала медикаментозное лечение. В острых состояниях ей приходилось назначать кортизон, позже она много лет принимала азуль-фидин (сульфасалазин), который легко переносила, и в результате ее состояние стабилизировалось. Наконец она сообщила, что уже 3 года не принимает лекарств и остается здоровой.
На письменный запрос теперь уже 55-летняя пациентка сообщила о своем психическом состоянии: изменились ее внутренние установки и ее отношение ко второму мужу. После того, как дети ушли из дома, она добровольно взялась за работу в общине, организовала и проводила компьютерное обучение молодых женщин, затем подготовила курс риторики. Поскольку руководитель общины перегрузил ее работой, она ушла из общины и теперь руководит группой женщин, которые заботятся о беженцах, учит английский язык и языки беженцев. Со вторым мужем у нее много общих интересов, они много путешествовали, 2 года посещали шкочу танцев, но самое главное, «что мы теперь можем, так это разговаривать друг с другом. Мой муж не слишком хорош, он часто склонен к упрекам, но все же теперь лучше, чем в начале нашего брака, когда каждый из нас имел только свои интересы» Глядя на ее инициативность и появившиеся у нее силы, можно себе представить, сколько сил было подавлено забочеванием.
При язвенном колите, как и при болезни Крона, психиатры описывают отдельные случаи психозов с депрессивной или шизофренической окраской [G. Daniels и соавт. 1962; U Spiegelberg, 1965]. В материалах врачей-терапевтов подобные сообщения очень редки
Взаимоотношения Врача и Больного и Преодоление Болезни –
см. болезнь Крона
Психотерапевтические формы лечения.В острой стадии наряду с медикаментозным, большей частью стационарным, лечением необходима врачебная поддержка, хотя бы для редуцирования таким путём общих нарушений и склонности больных к регрессии. Наряду с обычным терапевтическим лечением азульфидином (сульфасалазином), кортикостероидными препаратами перорально или в клизмах больные нуждаются в сочувствии, заботливом, понимающем и поддерживающем отношении врача, в снятии депрессивных состояний и чувства страха.
Пациентка 33 лет, торговая служащая, на первых сеансах аналитической групповой терапии сказала о самой себе: «Я всегда должна иметь рядом с собой кого-то, кто меня понимает. Мне стало хорошо только тогда, когда я болела и муж обо мне так заботился: каждый вечер приходил в больницу, покупал мне всё, что только мог. Я не могу без мужа. Он хочет, чтобы я вернулась домой, а я не хочу уходить из больницы, так как думаю, что дома я буду более одинока. Если муж захочет со мной развестись, я уйду к маме. Мой муж найдёт себе тогда здоровую женщину. Я должна всегда иметь около себя врача, я должна его постоянно спрашивать, буду ли я здорова. Мне поможет только доктор X., который меня уверил в том, что я буду здорова и он мне в этом поможет».
При язвенном колите обсуждается вопрос о необходимости очень раннего начала анаклитической (основанной на эмоциональной зависимости) терапии, т.е. таких вариантов психотерапии, которые дают чувство безопасности и защиты. Раскрывающая терапия при выраженной тяжести клинической картины часто имеет лишь ограниченные возможности. Собственные мотивации больного, его не всегда достаточное благоразумие и хронизация внешней и внутренней жизненных ситуаций обычно затрудняют доступ к больному. Врачи и психологи, которые реализуют психотерапевтические отношения с больным, должны себе ясно представлять, что при определённых вариантах течения заболевания и при появлении регрессивных тенденций следует предусматривать более длительное лечение.
Пациент 21 года, служащий из рабочей семьи, дружил с девушкой из семьи академика, с которой он был знаком в течение года. Она была лучше образована и занимала более высокое социальное положение. Молодой человек довольно болезненно воспринимал её попытки помочь ему, а также просьбы, чтобы он поменьше курил, и рассматривал их как стремление «держать его под каблуком». Через несколько дней после того, как девушка предпочла ему другого юношу (как он полагал, из-за его простого происхождения и его профессии), у него появились признаки тяжёлого язвенного колита. После многонедельного стационарного лечения у него появилась тяга к «шикарной жизни»: алкоголь, беспрерывная смена автомашин, покупаемых в кредит, бесчисленные поверхностные знакомства с девушками. Он стремился привязать девушку к себе, чтобы затем внезапно порвать с ней. Через 8 мес он серьёзно влюбился в девушку, которая была старше его на 2 года. Когда и эта связь разорвалась, у пациента развился повторный тяжёлый приступ болезни. Среди особенностей личности и поведения следует отметить, что он был шумным, многоречивым, стремился господствовать над другими. В работе был честолюбив, старался получить признание, выполняя сверхурочные задания. Большие заработки для него – это сила и самостоятельность. В начале стационарной групповой терапии пациент отрицал наличие каких-либо конфликтов и душевных трудностей. Психологические связи с болезнью он вначале также отвергал. Лишь в процессе полуто-рагодовой терапии, которую он то и дело угрожал прервать (несомненно, чтобы избежать страха перед возможной зависимостью), пациент стал обнаруживать и понимать свою мягкую, зависимую и чувствительную натуру. Но он всё ещё не мог сообщить группе о своём желании установить связи и быть зависимым. К концу групповой терапии у пациента возник лёгкий рецидив, так что пришлось на некоторое время подключить индиви-дуапьные психотерапевтические беседы.
Для большинства больных необходима поддерживающая психотерапевтическая канва, сопутствующая лечебному курсу, причём эти элементы психотерапии следует включать самому лечащему врачу-терапевту. Решающим для преодоления болезни является чувство врачебной поддержки, особенно после окончания рецидива и при возвращении надежды на выздоровление. Столь же важной является роль семейной среды и предоставляемой ею «социальной поддержки». Социальные влияния в плане сохранения работы и оказания в этом содействия также имеют большое значение.
Составленные по нозологическому принципу группы самопомощи в последние десятилетия приобретают всё большее значение и оказывают положительное влияние на больных. Группы самопомощи «Немецкое объединение "болезнь Крона/язвенный колит"» имеются во многих городах страны. Больным с противоестественным задним проходом практическую и психосоциальную помощь также оказывают соответствующие объединения.
В последние годы в этих группах апробированы невербальные и соматоцентрированные методики. Аутогенная тренировка, функциональное расслабление всё чаще замещают обычно проводившееся при язвенном колите прежде лечение гипнозом. Лечащему врачу остаётся только выбирать, какой из методов больше подходит больному, соответствует его психологической настроенности и социальному положению, учитывая при этом необходимость создания установки на длительный курс лечения.
Дата добавления: 2021-01-11; просмотров: 362;