РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы — самая распространенная злокачественная опу­холь у женщин. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы за последние десятилетия продолжают возрастать. В мире ежегодно регист­рируется более 1 миллиона случаев рака молочной железы. В России наибо­лее высокая заболеваемость отмечена в Москве, Санкт-Петербурге, в Севе­ро-Западном регионе страны.

Возникновение рака молочной железы связывают с нарушением функции органов, продуцирующих и участвующих в метаболизме гормонов — яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамической системы.

Установлена высокая заболеваемость раком молочной железы в регио­нах, где женщины рожают редко, имеют поздние роды, делают много абор­тов, рано прерывают лактацию. Поздние первые роды приводят к резкому повышению уровня эстрадиола, что может стимулировать развитие рака. Считается, что при ранней первой беременности резко увеличивается уро­вень эстриола, тормозящий канцерогенное действие эстрадиола и эстрона. При лактации женщина также защищена от высокой эстрогенной актив­ности этого периода. К факторам, влияющим на возникновение рака мо­лочных желез, относят дисгормональные расстройства функции яичников на фоне острых и хронических воспалительных заболеваний. Значительно повышается риск заболевания при наличии рака молочной железы у кров­ных родственников. Имеют значение экзогенные факторы, под действием которых протоонкогены в нормальных клетках превращаются в активные онкогены. К таким факторам относят ионизирующую радиацию, химичес­кие канцерогены.

К предраковым заболеваниям относят мастопатию или дисплазию, в ос­нове которых лежат нарушения гормонального статуса. Рак молочной желе­зы, по данным гистологического исследования операционного материала, почти у половины пациенток сочетается с фиброаденоматозом.

Клиника рака молочной железы чаще всего заключается в появлении уплотнения в молочной железе. Отек железы или верхней конечности от­носятся к поздним симптомам, свидетельствующим о значительном мес­тном или регионарном распространении процесса. Около 85% злокачест­венных опухолей молочной железы обнаруживаются самими заболевшими, 10% РМЖ выявляются при профилактических осмотрах, 5% — при про­филактических маммографических исследованиях.

Молочная железа делится на следующие анатомические части:

1) сосок;

2) центральная часть;

3) верхневнутренний квадрант;

4) нижневнутренний квадрант;

5) верхненаружный квадрант;

6) нижненаружный квадрант;

7) аксиллярный отросток.

Путями оттока лимфы от молочной железы являются подмышечный, подключичный, парастернальный, межреберный, позадигрудинный, перекрестный, а также путь Героты. Главное значение имеет подмышеч­ный путь (до 97% лимфы оттекает от молочной железы по подмышеч­ным лимфатическим коллекторам); дополнительную роль играют под­ключичный, парастернальный и другие пути оттока. Опухоли наружных локализаций дают регионарные метастазы преимущественно в подмы­шечные и подключичные лимфоузлы. При центральном и внутреннем расположении повышается частота метастазов в парастернальные лим­фоузлы. Новообразования, расположенные в нижних отделах молочной железы, часто метастазируют в печень. Отдаленные метастазы РМЖ мо­гут возникать в любых тканях и органах, но чаще всего поражают кости, легкие и печень.

Регионарные лимфатические узлы.

1. Подмышечные (на стороне поражения) интерпекторальные (лимфати­ческие узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль аксил-лярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни:

1) уровень I (нижние подмышечные): лимфатические узлы, расположен­ные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

2) уровень II (средние подмышечные): лимфатические узлы, расположен­ные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы, и ин-трапекторальные (лимфатические узлы Роттера);

3) уровень III (апикальные подмышечные): лимфатические узлы, распо­ложенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные.

Примечание.

Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышечные).

2. Подключичные на стороне поражения.

3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне пора-ения) располагающиеся в эндоторакальной фасции и межреберных про-ранствах вдоль края грудины.

4. Надключичные на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая ейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной елезы, обозначают как отдаленные метастазы Ml.

ВОЗ в 2003 году была принята Международная гистологическая класси-икация опухолей молочной железы. В классификацию включены эпители-иьные опухоли молочной железы, миоэпителиальные нарушения, мезенхи-альные и фиброэпителиальные опухоли, опухоли соска, злокачественные имфомы молочной железы, метастатические опухоли, опухоли мужской зуд ной железы.

Эпителиальные опухоли, в свою очередь, подразделяются на инфильтри-ующие раки, предраковые изменения, включающие дольковые и протоко-ые неоплазии, внутри-протоковые папиллярные нарушения и доброкачест-енные эпителиальные пролифератив-ные нарушения. Инфильтрирующий ротоковый рак молочной железы является наиболее распространенной юрмой, встречается в 80% случаев всех инфильтрирующих раков молоч-юй железы. Имеются различные системы градации степени злокачествен-юсти опухолей.

Кроме гистологического варианта строения, для оценки прогноза те-ения заболевания и чувствительности к гормональному лечению опре-;еляют уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогес-еронов и др.), через которые происходит действие гормонов на клетки щухоли.

По типу роста различают узловую и диффузную формы рака молочной келезы. Диффузная форма отличается быстрым ростом и плохим прогно-юм. Диффузная форма подразделяется на диффузно-инфильтративную, >течную, отечно-инфильтративную, панцирную, инфламматорную (ро-кеподобный и маститоподобный рак). На прогноз влияют скорость роста эпухоли, локализация в молочной железе, степень дифференцировки, ста-шя, число пораженных лимфатических узлов. Наличие метастазов в лим­фатических узлах надключичной области является признаком генерализа­ции процесса.

Патогенетическая классификация выделяет следующие четыре основные формы рака молочной железы [Семиглазов В. Ф., 1979].

1. Тиреоидная — встречается у женщин в возрасте до 35 лет с патологией щитовидной железы, чаще с гипотиреозом, ожирением, поздним наступ­лением менструаций. Эта форма гормонорезистентного рака наблюдается у 4—5 % больных.

2. Яичниковая — встречается у женщин 30—50 лет с повышенной эстро-генизацией, ранним началом менструального цикла, нарушением функции яичников с воспалительными и гиперпластическими процессами, мастопа­тией, наличием в анамнезе рака молочной железы у кровных родственни­ков. Эта форма болезни отличается неблагоприятным течением, встречает­ся у 40—45 % больных.

3. Надпочечниковая, или гипертензионно-надпочечниковая — выявля­ется у женщин 50—60 лет с типичными симптомами нарушения стеро­идной функции надпочечников, с наличием гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета, поздним наступлением менопаузы. Встречается у 35—40 % больных. Прогноз такой формы относится к не­благоприятным, чувствительность к гормонотерапии улучшает резуль­таты.

4. Инволютивная — диагностируется у женщин старше 60 лет, находящих­ся в глубокой менопаузе, с поздними первыми и последними родами. В се­мейном анамнезе встречаются опухоли женских половых органов и толстой кишки. Такая форма болезни наблюдается у 6—8 % больных, обладает отно­сительно благоприятным течением.

TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль

Тх — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО — Первичная опухоль не определяется

Tis — Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

Tis (DCIS) — Интрадуктальная карцинома in situ

Tis (LCIS) — Лобулярная карцинома in situ

Tis (Paget) — Болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевой узел, класси­фицируется по его размерам.

Т1 — Опухоль до 2 см в наибольшем измерении Tl mic (микроинвазия) — До 0,1 см в наибольшем измерении Пр и мечание. Микроинвазия — распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилегающие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При на­личии множественных фокусов классификацию проводят по наибольшему измерению. Не­льзя использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено так же, как это делается при множественных инвазивных карциномах.

Т1А — До 0,5 см в наибольшем измерении

Т1В — До 1 см в наибольшем измерении

Т1С — До 2 см в наибольшем измерении

Т2 — Опухоль до 5 см в наибольшем измерении

ТЗ — Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4 — Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу так, как описано в Т4А—T4D

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зуб­чатую мышцу, но без грудных мышц.

Т4А — Распространение на грудную стенку

Т4В — Отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи мо­лочной железы, или сателлиты в коже железы Т4С — Признаки, перечисленные в 4А и Т4В

T4D — Воспалительная форма рака

Примечание. Воспал ител ьная форма рака молоч ной железы характеризуется диффуз-м утолщением кожи с плотными краями обычно без подлежащей пальпируемой массы, ни биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологи-:кой классификации употребляется категория рТХ, а при клинической — T4D. При оцен-категории рТ определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска и другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4В и T4D, могут оцени-гься как Tl, Т2 и ТЗ, не влияя на классификацию.

N — Регионарные лимфатические узлы

NX — Недостаточно данных для оценки состояния регионарных л имфа-;ческих узлов

N0 — Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес-IX узлов

N1 — Метастазы в смещаемых (ом) подмышечных (ом) лимфатических м) узлах (е) на стороне поражения

N2 — Метастазы в подмышечныхлимфатическихузлах, фиксированные >угс другом, или клинически определяемые метастазы во внутреннихлим-атических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии тинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических уз-IX на стороне поражения

N2A — Метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксирован-ых друг к другу или к другим структурам

N2B — Метастазы, определяемые только клинически, во внутренних эмфатических узлах при отсутствии клинически определяемых метаста-)в в подмышечных лимфатических узлах

N3 — Метастазы в подключичных лимфатических узлах с/без метаста­зе в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые етастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на сторо-е поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических уз­ах, или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне по-ажения с/без метастазов в подмышечных или внутреннихлимфатических злах молочной железы

N3A — Метастазы в подключичных лимфатических узлах

N3B — Метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы а стороне поражения

N3C — Метастазы в надключичных лимфатических узлах

Примечание. «Клинически определяемые» означает выявление метастазов в лим­фатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая сцин-играфию).

М — Отдаленные метастазы

MX — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО — Нет признаков отдаленных метастазов Ml — Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия О Стадия I Стадия ПА

Стадия

Стадия

Любая Т Любая Т

N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2

N1,N2

N0,N1,N2

N3

Любая N

МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО Ml

Примечание. *Т1 включаетTlmic.

При раке молочной железы используют весь арсенал современной онко­логии: хирургическое лечение, лучевую терапию, химио-, гормоно- и им­мунотерапию, а также различные сочетания этих методов. Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной железы, разделяются на мес-тно-регионарные (операция, лучевая терапия) и системные воздействия (хи­миотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).

Объем оперативного вмешательства различен. Существуют варианты операций — от наиболее типичной и общепринятой радикальной мастэкто-мии по Холстеду (одномоментное удаление единым блоком всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подклю­чичной и подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров) до радикальной секторальной резекции, относящейся к органосохраняю-щим операциям.

Хирургический метод в качестве самостоятельного может радикально из­лечивать больных только при начальных формах неинвазивной карциномы insitul (TINOMO)h IIA(T2N0M0) стадий. При выполнении радикальной ре­зекции после тщательного изучения гистологического материала устанавли­вают показания к послеоперационной лучевой терапии. Облучение остав­шейся части молочной железы проводят при обнаружении неблагоприятных прогностических факторов: наличие долькового или внутрипротокового рака в первичной опухоли, очаги рака in situ в окружающих тканях и дисп-лазия эпителия III степени.

В ГУ РОНЦ имени Н. Н. Блохина РАМН при органосохраняющем ле­чении узлового РМЖ используют сочетание фотонного и протонного об­лучения. Облучению подвергали молочную железу, первичную опухоль, регионарные зоны; гипофиз облучали узкими пучками протонов как аль­тернативу хирургическому вмешательству с целью сохранения органа, а также у женщин, отказывающихся от операции или имеющих противо­показания к ней.

Лучевая терапия при лечении больных раком молочной железы, приме-шется в виде пред- или послеоперационного облучения, а также самостоя-ельно (см. рис. 38 на цв. вклейке). Предоперационное облучение преследует несколько целей: уменьшить объем опухоли, перевести ее в операбельную [юрму, уничтожить пролиферирующие клетки опухоли и снизить вероят­ность диссеминации опухолевых клеток во время операции.

Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных лучаях, кроме начальных стадий Т1—T2N0M0 с размерами опухоли не бо-iee 3 см. Показаниями к предоперационному облучению являются:

— размеры опухоли более Зсм в диаметре;

— наличие явных регионарных метастазов;

— фиксация опухоли к коже или грудной клетке;

— наличие изъязвлений кожи;

— отек кожи;

— быстрый рост опухоли.

В тех случаях, когда предоперационное облучение планировалось с целью геревода опухоли в разряд резектабельных, но после окончания облучения итерация все же оказывалась невыполнимой, лучевая терапия становится амостоятельным методом с доведением доз до уровня радикальных. В даль­нейшем лечение дополняют химиотерапевтическим и/или гормональным юздействием.

При предоперационном облучении одновременному лучевому воздейс-вию подвергаются молочная железа и зоны регионарного метастазирова-

1ия. Облучение проводят на источниках высоких энергий. Используют ста-ические и подвижные методики, поля сложной конфигурации, свинцовые

шоки и т. п. Суммарные очаговые дозы составляют 40—50 Гр, подведенные а 4—5 нед. Существуют различные варианты предоперационного дистан-

шонного облучения с подведением суммарных доз, эквивалентных 40—50

"р, подведенных методом классического фракционирования.

1. При локализации опухоли в наружных квадрантах проводят концент-шрованное облучение, при котором на молочную железу ежедневно в тече-ше 5—6 дней подводят по 5 Гр, а на зоны регионарного метастазирования подмышечно-подключичную область) — по 4 Гр. Через 1—3 дня осущест-шяют операцию. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 0—14 дней после операции, подводя на каждую область методом классичес­кого фракционирования 44—46 Гр.

2. Вариантом концентрированного предоперационного воздействия яв-[яется однократное облучение молочной железы и подмышечно-подклю-[ичной области в дозе 10 Гр. Операцию в этом случае также выполняется [ерез 1—3 дня.

3. При явных регионарных метастазах, центрально-медиальных локали-(ациях опухолей, размерах новообразований более Зсм все зоны облучают щновременно разовыми дозами 1,8—2,0 Грдо суммарной дозы на молочную келезу 45—50 Гр, подмышечно-подключичные области — 35—40 Гр, надклю-шчные — 45 Гр, парастернальные — 45 Гр. На явно выраженные регионар-ше метастазы дозу доводят до 55—60 Гр. Операцию в этих случаях произ­водят через 3—4 нед после окончания облучения, обычно к этому времени выраженные лучевые реакции стихают.

4. В схемах предоперационного лечения используют также локальную ги­пертермию в сочетании с облучением, а также регионарную химиотерапию через катетер, установленный во внутреннюю грудную артерию. Эти воз­действия сочетают с облучением, как правило, концентрированным, и ис­пользуют у больных с инфильтративно-отечными опухолями, новообразо­ваниями больших размеров и т. п.

Послеоперационное облучение выполняют у больных, лечение которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагопри­ятную локализацию, наличие регионарных метастазов. Такое облучение на­чинают на 12—14-й день после операции, в зону лучевого воздействия вклю­чают область операционного рубца и зоны регионарного метастазирования. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводят на область рубца до 50—60 Гр, на регионарные области — до 45—50 Гр. Для послеоперационного лучевого воздействия на парастернальные зоны при­меняют также методы контактного облучения, реализуемые на аппарате типа Microselectron. Внутреннюю грудную артерию используют в качестве естест­венного проводника для гибкого интрастата. Создается четко отграниченное дозное поле для облучения цепочки парастернальных лимфатических узлов.

Послеоперационное облучение широко используют при проведении ор-ганосохраняющих операций у больных с ограниченными опухолями. В этих случаях применяют также гормональное и химиотерапевтическое воздейс­твие. При правильно определенных показаниях и адекватном лечении стой­кое излечение отмечается более чем у 90% этих больных.

Таким образом, лучевую терапию применяют:

1) при I (T1N0M0)h IIA(T2N0M0) стадиях рака — послеоперационное об­лучение при выявлении факторов риска рецидива;

2) при ПВ (Т1—2N1M0) и IIIA (T3N0M0) стадиях рака — предопераци­онное облучение укрупненными фракциями и послеоперационное облу­чение зон регионарного лимфооттока методом классического фракциони­рования;

3) При IIIB стадии рака (T3N1M0; Т1— 3N2M0) в плане комплексного ле­чения с применением химиогормональной терапии хирургического вмеша­тельства;

4) при IIIB стадии рака (T4N2M0) у больных с инфильтративно-отеч-ной формой облучение молочной железы и зон регионарного лимфооттока проводят после массивных общих воздействий — гормонотерапии, меди­каментозной и двусторонней овариэктомии и химиотерапии. В случае эф­фективности всего комплекса терапии проводят мастэктомию по Холстеду и повторные курсы полихимиотерапии.

Паллиативную лучевую терапию при рецидивах опухоли или при нали­чии отдаленных метастазов проводят на выявленные очаги до дозы 40—45 Гр.

Симптоматическое облучение часто используют для достижения быст­рого анальгезирующего эффекта при костных метастазах РМЖ. При этом обычно применяют разовые дозы 4—7 Гр, а суммарные — 20—25 Гр.

ри лечении больных РМЖс метастазами в кости скелетаприменя ют дистан-шую локальную лучевуютерапию, а также внутритканевую терапию препа-ми, содержащими радионуклид стронция. При генерализованных формах Кс множественными костными метастазами в качестве паллиативного ле-1Я используют гипофизэктомию, которая может осуществляться в том чис-/чевым методом. Целесообразно проводить протонную гипофизэктомию. ювременные методы лечения позволяют получить показатели 5-летней :иваемости при I стадии рака у 96%, ПА — у 80%, ША— у 87%, IIIB — % больных.

7.6. РАК ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН

встречается в 100 раз реже, чем у женщин, обычно поражает мужчин зрасте старше 60 лет. В структуре онкологической заболеваемости час-1 рака грудной железы у мужчин составляет 0,1—0,3 на 100 000. Диагноз [чно бывает поздним, так как ни больной, ни врач долго не подозревают гличии злокачественной опухоли.

Факторами, способствующими развитию рака грудной железы, могут ъ изменения метаболизма половых гормонов при заболеваниях печени эчек, длительное введение экзогенных гормонов при заболеваниях пред-гельной железы, гормонпродуцирующие опухоли яичек, надпочечников, юфиза, некоторые генетические заболевания (истинный гермафроди-м, синдром Клайнфельтера), травмы и др.

Наиболее частыми гистологическими формами являются папиллярный : и слизистая карцинома. Метастазы рака грудной железы в регионарных, вным образом подмышечных, лимфатических узлах к моменту обраще-1 к врачу обнаруживаются более чем в половине случаев. Предоперационное облучение используют почти у всех больных, что свя-ю с опухолевым поражением подмышечных узлов и высокой частотой енных форм. Лечение может включать химиотерапию и гормональные [действия, втом числе не только лекарственные, но и гонад-, адренал-ипофизэктомию. Прогноз значительно хуже, чем у женщин, что во мно-\ связано с запущенностью заболевания.

7.7. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак щитовидной железы составляет 1—3 % от всех злокачественных опухо-\ человека. Вместе с тем рак щитовидной железы — самая распространен-я опухоль органов эндокринной системы. Пик заболеваемости приходится

возраст от 40 до 60 лет, женщины болеют в 3—4 раза чаще мужчин.

В последние годы происходит неуклонный рост частоты рака щитовид-й железы, что связывают с влиянием неблагоприятных экологических 1Кторов, прежде всего радиационного. Частота рака щитовидной желе-

возросла у детей и лиц молодого возраста после взрыва атомной бомбы в Японии и после катастрофы в Чернобыле. Рак щитовидной железы не­редко развивается на фоне длительно существующего, обычно узловатого зоба, однако возможно возникновение его и в неизмененной железе, ред­ко — на фоне диффузного токсического зоба. Часто определяется многофо­кусное поражение щитовидной железы. Одна из форм рака щитовидной же­лезы — медуллярный рак — часто сочетается с поражением надпочечников и околощитовидных желез, то есть развивается синдром Сипла — синдром множественной эндокринной неоплазии.

Начальный период развития опухолей щитовидной железы обычно про­текает без симптомов. По мере увеличения размеров опухоли она становит­ся доступной пальпации, а позднее — заметной на глаз. Клинические сим­птомы (уплотнение ткани железы, увеличение регионарных лимфатических узлов, охриплость голоса или появление триады Горнера вследствие пораже­ния возвратного нерва и симпатического ствола опухолью или метастазами, боли, затруднение дыхания) обычно проявляются при достаточно распро­страненных новообразованиях. Повышенная выработка кальцитонина со­провождается поносом, болями в костях, остеопорозом.

Клиническое течение и прогноз болезни зависят главным образом от мор­фологической структуры опухоли. Существует четыре наиболее распростра­ненных гистологических типа:

• папиллярная карцинома (включая фолликулярные фокусы);

• фолликулярная карцинома (включая так называемую Hurthle клеточ­ную карциному);

• медуллярная карцинома;

• недифференцированная (анапластическая) карцинома. Папиллярный рак встречается чаще всего (в 60—75 % случаев), особенно

у молодыхлюдей, и отличается относительно медленным прогрессировани-ем и благоприятным прогнозом. Фолликулярный рак (10—15 %) наблюдается чаще у лиц старше 40 лет. В большинстве случаев выявляются папиллярно-фолликулярные формы. Медуллярный рак, возникающий из парафол-ликулярных клеток (8—10% всех злокачественных опухолей щитовидной железы), встречается во всех возрастных группах и отличается умеренной степенью злокачественности. Эта опухоль гормонально-активна, продуци­рует кальцитонин. Недифференцированные, или анапластические, формы (5—12 %) чаще регистрируются у пожилых людей и относятся к наиболее зло­качественным опухолям человека. Весьма злокачественно протекает и такая редкая форма опухоли, как плоскоклеточный рак. Неэпителиальные, сме­шанные, вторичные и неклассифицированные опухоли встречаются редко и составляют не более 3—6% всех новообразований щитовидной железы.

TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль

ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — Первичная опухоль не определяется

Т1 — Опухоль до 2см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы