Индукция комбинированной анестезии с ИВЛ

Классическая комбинация тиопентал-натрия (4-6 мг/кг) с сукцинилхолином (1,5-2 мг/кг) на фоне прекураризации ардуаном (0,05-0,1 мг/кг) вызывала достоверное снижение УИ, СИ (-16,6%) и САД на фоне роста ЧСС и недостоверного подъема периферического сосудистого сопротивления (в среднем на 14,4%; табл. 24). При этом небольшое, на достоверное снижение САД сопровождалось значительным и статистически достоверным снижением индекса мощности левого желудочка (в среднем на 21,9%: рис. 28, точка 1).

Рисунок 28.

Таблица 24

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ

ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N=31)

У 5 пациентов данной группы в ходе индукции потребовалось дополнительное введе­ние метацина. Снижение СИ у них оказалось менее выраженным (-1 3,7%), а снижение САД — недостоверным (табл. 25). В остальном (рост ЧСС, снижение разовой произво­дительности сердца и подъем ИОПСС на 15,7%) группа существенно не отличалась от основной, что подтверждает и рис. 28 (точка 2). Снижение индекса мощности ЛЖ, од­нако, оказалось здесь в среднем менее выраженным, чем в предыдущей группе, и сос­тавило 14,5%.

Таблица 25

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ. АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=5)

Добавление к комбинации тиопентал-натрия, ардуана и сукцинилхолина для профилактики постинтубационной реакции 1,5-2 мкг/кг фентанила приводило к заметному обострению гемодинамического эффекта индукции (табл. 26). Значительное (в среднем на 22,3%) падение минутной производительности сердца сопровождалось достоверным подъемом сосудистого тонуса (прирост ИОПСС, в среднем на 12,3%). Высокодостоверными оказались снижение УИ и рост ЧСС, а падение САД, составившее в среднем 14 мм рт.ст. оказалось,, тем не менее, недостоверным из-за большой дисперсии значений. Как видно из графика (рис. 28, точка 3), снижение САД сопровождалось выраженным падением индекса мощности левого желудочка, составившим в среднем 34%.

Таблица 26

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, ФЕНТАНИЛА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N=23)

В условиях дополнительного введения метацина та же комбинация приводила лишь к меньшему и недостоверному снижению СИ (в среднем -16%); сдвиг ИОПСС оказался практически та­ким же, как и в предыдущем случае (+1 2,8%), однако утратил достоверность (табл. 27). Индекс мощности левого желудочка снижался менее резко — в среднем на 21,1% (рис. 28, точка 4). Недостоверность различий, возможно, обусловлена очень малым объемом выборки. Индукция типа "модифицированной нейролептанестезии" проводилась также с помощью тио­пентал-натрия (4-6 мг/кг) и включала 0,1 25-0,25 мг/кг дроперидола, 2-3 мкг/кг фента­нила, 0,05-0,1 мг/кг ардуана и 1,5-2 мг/кг сукцинилхолина. Такая схема заметно отлича­лась по гемодинамическому эффекту от предшествующих комбинаций (табл. 28): достоверное снижение разовой и минутной (в среднем на 11%) производительности сердца сопровожда­лось здесь достоверным падением системного сосудистого тонуса (АИОПСС = -12,1 %). Это привело к падению САД в среднем на 22 мм рт.ст., также оказавшемуся статистически достоверным. Как следует из графика (рис. 28, точка 5), перестройка кровообращения происходи­ла с значительным снижением расхода мощности левым желудочком — ИМЛЖ снижался в сред­нем на 32,2%.

Таблица 27

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, ФЕНТАНИЛА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=3)

Таблица 28

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, ДРОПЕРИДОЛА, ФЕНТАНИЛА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N = 25)

В 4 наблюдениях потребовалось дополнение такой схемы введением метацина. Падение СИ (в среднем составившее 7,8% исходной величиyы у этих пациентов оказалось недостоверным, как и снижение ИОПСС на 13,5% (табл. 29). Сохранили достоверность снижение УИ и САД, а так­же рост ЧСС. Как видно из графика (рис. 28, точка 6), снижение индекса мощности левого желу­дочка здесь было менее заметным, чем в основной группе, и составило в среднем 27,2%.

Таблица 29

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, ДРОПЕРИДОЛА, ФЕНТАНИЛА. АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=4)

Индукция на основе диазепама (0,25-0,35 мг-кг ^!) в сочетании с фентанилом (1,5-2 мкг-кг '] и ардуаном (0,05-0,1 мг-кг'') сопровождалась достоверным снижением разовой и минутной (-7,4%) производительности сердца на фоне увеличения ИОПСС в среднем на11,6% (табл. 30). Среднее АД достоверно не менялось, ЧСС нарастала. График (рис. 29, точка 1) демонстрирует небольшое, на достоверное снижение индекса мощности ЛЖ, составившее в среднем 6,2%.

Рисунок 29.

Таблица 30

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА. ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА (N=33)

Добавление к описанной схеме метацина, оказавшееся необходимым у 9 больных, приве­ло к недостоверному снижению СИ (в среднем — 4,8%) в сочетании с недостоверным же ростом ИОПСС (+8,3%); САД осталось практически неизменным (табл. 31). Сохранили достоверность лишь увеличение ЧСС и снижение разовой производительности сердца. Точка, характеризующая данный вариант индукции, лежит на графике (рис. 29, точка 2) в зоне, отражающей очень незначительное и недостоверное падение ИМЛЖ — в среднем лишь на 2,4%. В данном случае ясно видно, что "смазывание" гемодинамического эффекта индукции произошло исключительно из-за мобилизации хронотропного резерва МОК на фоне снижения УИ.

Таблица 31

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N = 9)

Использование для интубации трахеи сукцинилхолина (1,5-2 мг-кг¹) существенно не меня­ло гемодинамического эффекта исходной схемы (табл. 32). Достоверное падение разовой и минутной (-8°о) производительности сердца сопровождалось недостоверным и равным по модулю ростом ИОПСС (в среднем +8,6%). Среднее АД практически не менялось, а ЧСС достоверно нарастала. Точка, отражающая результат данной схемы на графике (рис. 29, точка 3), отражает сравнительно небольшое, на достоверное падение ИМЛЖ, составившее в среднем 9,4%.

Таблица 32

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, ФЕНТАНИЛА. АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N=32)

В 13 наблюдениях к описанной схеме пришлось добавить метацин. Как и в предыдущих случа­ях, это привело к некоторому смягчению картины (табл. 33): сдвиги СИ (-6,2%) и ИОПСС (+9,9%) здесь были недостоверными, САД осталось почти неизменным, а достоверность сохранили лишь рост ЧСС и падение разовой производительности сердца (впрочем не, очень выраженное). График (рис. 29, точка 4) также показывает менее значимое снижение ИМЛЖ — в среднем на 4,4%, оказавшееся недостоверным.

Таблица 33

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, ФЕНТАНИЛА. АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=13)

Индукция на основе мидазолама (0,15-0,3 мг/кг) с добавлением фентанила (1,5 мг/кг) и ардуана (0,05-0,1 мг/кг) в целом характеризовалась более выраженным гемодинамическим эффектом, чем аналогичные варианты на основе диазепама (табл. 34). Падение СИ здесь со­ставило в среднем16°о, ИОПСС увеличился на 14,2%, снизились среднее АД и УИ и наросла ЧСС. Все эти сдвиги оказались статистически достоверными. Как видно из графика (рис. 29, точка 5), индекс мощности левого желудочка здесь также заметно снизился — в среднем на 20,9%.

У 5 пациентов во время индукции на основе мидазолама потребовалось введение стандарт­ной дозы метацина. Несмотря на достоверное увеличение ЧСС, снижение СИ в этой группе (в среднем на 12,7%) все-таки осталось статистически значимым; однако САД практически не изменилось (табл. 35). График (рис. 29, точка 6) показывает достоверное, на менее заметное, чем в предыдущем случае, снижение ИМЛЖ — в среднем на 14,1 %.

Таблица 34

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ МИДАЗОЛАМА. ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА (N=28)

Таблица 35

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ МИДАЗОЛАМА, ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N = 5)

Индукция на основе кетамина (1-2 мг•кг^-1) с предварительным введением диазепама (0,1-0,15 мг•кг^-1) и интубацией трахеи на фоне действия ардуана (0,05-0,1 мг•кг^-1) приводи­ла к выраженным сдвигам центральной гемодинамики, принципиально совпадающим с описан­ными выше для других схем (табл. 36). В среднем на 16,9% за счет разовой производительнос­ти сердца снижался СИ, на 24,8% увеличивался ИОПСС, росла ЧСС. Недостоверным оказа­лось лишь незначительное изменение среднего АД, сопровождавшееся достоверным снижени­ем индекса мощности ЛЖ в среднем на 14,9% (рис. 30, точка 1). Введение метацина при использовании данной схемы потребовалось лишь в одном случае, не выделявшемся какими-либо резкими отличиями показателей.

Рисунок 30.

Таблица 36

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ КЕТАМИНА, ДИАЗЕПАМА И АРДУАНА (N=23)

Применение для интубации трахеи сукцинилхолина (1,5-2 мг/кг) принципиально не меняло картины (табл. 37). Сохранялось достоверное падение СИ (в среднем на 16,2%), компенса-торно рос ИОПСС (+23,8%). Это сопровождалось недостоверным увеличением среднего АД на фоне практически такого же, как в предыдущем случае, достоверного счижения индекса мощности ЛЖ в среднем на 14,4% (рис. 30, точка 2).

Таблица 37

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ КЕТАМИНА. ДИАЗЕПАМА, ДРЛУАМА И ГУКиИНИЛХОЛИНЛ (N= 26)

Добавление метацина, потребовавшееся у 3 пациентов данной группы, несколько смягчило эффект (табл. 38). Однако сдвиги ЧСС, УИ и СИ (в среднем -14,6%) остались достоверными;

недостоверный прирост ИОПСС (+24,9%) приводил к незначимому же увеличению САД. Гра­фик (рис. 30, точка 3) демонстрирует несколько менее выраженное, чем в основной группе, на достоверное снижение ИМЛЖ в среднем на 9,3%.

Таблица 38

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ КЕТАМИНА, ДИАЗЕПАМА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N = 3)

Индукция на основе пропофола (2-2,5 мг-кг'} с добавлением фентанила (1,5-2 мкг-кг') и ардуана (0,05-0,1 мг-кг-') сопровождалась резким падением разовой и минутной производи­тельности сердца (табл. 39). При этом снижение СИ, составившее в среднем 24,6%, достигло формальной границы шока, однако не сопровождалось ни у одного из пациентов этой группы никакими негативными последствиями во время анестезии или в послеоперационном периоде. За исключением роста ИОПСС (в среднем на 8,9%), все сдвиги оказались статистически зна­чимыми и типовыми для индукции общей анестезии. График (рис. 30, точка 4) демонстрирует характерное для данного варианта индукции резкое снижение индекса мощности левого желу­дочка, составившее в среднем 38,4%.

Таблица 39

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ПРОПОФОЛА, ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА (N=13)

Использование сукцинилхолина (1,5-2 мг-кг ') для интубации трахеи существенно не меняло результат (табл. 40), что иллюстрирует и график (рис. 30, точка 5). Сдвиги СИ и ИОПСС со­ставили в среднем соответственно -25,1 и +10,9%, ИМЛЖ достоверно снижался практически в той же пропорции — в среднем на 38,2%. В одном случае, не включенном в таблицу и не выделявшемся значимыми особенностями, здесь потребовалось дополнительное введение метацина.

Таблица 40

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ПРОПОФОЛА, ФЕНТАНИЛА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА (N = 8)

Индукция на основе этомидата (0,15-0,2 мг/кг) включала также 1,5-2 мкг/кг фентанила и 0,05-0,1 мг/кг ардуана. Учитывая данные литературы о крайне незначительном влиянии это­мидата на гемодинамику, мы использовали этот вариант индукции в основном у пациентов с декомпенсированной сердечно-сосудистой патологией или высоким риском развития периоперационного инфаркта миокарда; введения метацина не потребовалось ни в одном случае. Оказалось, что цель была достигнута — ни один из исследованных гемодинамических показа­телей не проявил статистически достоверной динамики (табл. 41), хотя сдвиги средних значений соответствовали общему стереотипу — снижение СИ в среднем на 5% на фоне роста ИОПСС в среднем на11,4%. Крайне малое отклонение от исходного режима кровообраще­ния иллюстрирует и график (рис. 30, точка 6); индекс мощности ЛЖ практически не изменился (Δ=-0,17%).

Индукция с применением диазепама (0,25-0,35 мг•кг^–1) и ардуана (0,05-0,1 мг•кг^–1) на фоне действия аденозина, вводимого в те\мпе 0,17 мг•кг^–1•мин^–1 характеризовалась достоверным снижением СИ (в среднем на 7,6%) за счет падения разовой производительности сердца; отмечался также рост ИОПСС (в среднем на 9%, статистически недостоверно; табл. 42). САД и ЧСС также значимо не менялись. Как видно из графика (рис. 31, точка 1), индекс мощности левого желудочка изменился здесь хотя и достоверно, на незначительно — в среднем, лишь на 7,4%.

Таблица 41

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ЭТОМИДАТА, ФЕНТАНИЛА И АРДУАНА (N=15)

Таблица 42

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА И АРДУАНА НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА (N = 11)

В 8 наблюдениях данной группы потребовалось применение метацина. Как и во многих преды­дущих случаях, снижение СИ в результате оказалось менее выраженным (в среднем -5,2%, статистически недостоверно), а рост ЧСС, напротив, стал статистически значимым (табл. 43]. В остальном картина мало отличалась от случая, когда метацин не применяли, в том числе и по динамике ИМЛЖ (недостоверная А=-4,6%; рис. 31, точка 2).

Таблица 43

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА И АРДУАНА НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=8)

Использование для интубации трахеи сукцинилхолина (1,5-2 мг-кг~') также не приводило к резкому изменению гемодинамического эффекта (табл. 44). САД менялось слабо, снижение СИ (в среднем на -5,3%) сопровождалось компенсаторным ростом ИОПСС (+7,8%, обе тен­денции недостоверны), индекс мощности левого желудочка недостоверно снижался в среднем на 3,6%.

Таблица 44

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА (N =10)

Практически никаких изменений не вносило и добавление метацина, оказавшееся необходимым у 5 пациентов (табл. 45). Полностью сохранялись те же тенденции (рис. 3 1, точка 4), СИ снижал­ся в среднем на 4,9%, ИОПСС увеличился в среднем на 7,2%, достоверными оказались лишь рост ЧСС и снижение УИ. Индекс мощности ЛЖ недостоверно снизился в среднем на 3,4%.

Таблица 45

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИИ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ДИАЗЕПАМА, АРДУАНА И СУКЦИНИЛХОЛИНА НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ АДЕНОЗИНА С ДОБАВЛЕНИЕМ МЕТАЦИНА (N=5)