Индукция общей анестезии


Под индукцией общей анестезии здесь и далее понимается фармакологическое вмешательство, следующее за премедикацией и выполняемое непосредственно на операционном столе. В схему индукции, таким образом, включены препараты, обеспечивающие гипнотический и аналгетический компоненты анестезии, а также, при выполнении интубации трахеи, миорелаксанты; все упомянутые в схемах препараты вводились внутривенно. Результат индукции оценивался до начала операции (кожного разреза); в случае, если для обезболивания разреза кожи вводилась дополнительная доза анальгетика, данные фиксировались до ее введения. В то же время рабочая доза недеполяризующего миорелаксанта, вводимая тотчас после аускультативного и капнографического контроля эффективности ИВЛ, включалась в схему индукции. Момент фиксации результатов отстоял от введения последнего из входивших в схему индукции препаратов в среднем на 2-3 мин. В разделе приводятся данные 386 больных, оперированных в плановом порядке и отобранных по пяти критериям, представленным в табл. 19. По данным критериям из общего архива были, в частности, "отфильтрованы" 8 пациентов с неполностью компенсированным гипертиреозом, исходные значения СИ у которых составили в среднем 4,50 ± 0,21 л•м-2•мин-1 7 больных с острым или хроническим синдромом малого выброса (средний СИ 2,14±0,17 л•м-2•мин-1), 10 случаев трудной интубации трахеи и 18 пациентов с периоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями.

Таблица 19

КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДУЕМУЮ ГРУППУ

1. Хорошее качество реомониторинга до и после индукции.

2. Исходно стабильная гемодинамика, отсутствие синдрома малого выброса и выраженной гипердинамии (2,5 л•м-2•мин-1< СИ < 4 л•м-2•мин-1).

3. Исходная нормоволемия, в том числе отсутствие анамнестических указаний на возможность де- или гипергидратации, объем общей и внеклеточной жидкости по данным импедансометрии в пределах 90-110% расчетной нормы, при наличии катетера в центральной вене — нормальное ЦВД.

4. В случае интубации трахеи — ее выполнение с первой попытки без технических трудностей.

5. Отсутствие периоперационных гемодинамических осложнений.

 

Спектр схем, по которым проводили индукцию общей анестезии, приведен в табл. 20; схемы клас­сифицированы на основе препарата, обеспечивавшего гипнотический эффект комбинации. Из таб­лицы видно, что численно преобладающим вариантом была комбинированная анестезия с ИВЛ. Введение кетамина обязательно сопровождалось использованием диазепама, а при использова­нии для индукции "чистых" гипнотиков постинтубационная реакция часто профилактировалась вве­дением фентанила. Введение м-холинолитика метацина (обычно 7-10 мкг/кг в/в) не входило ни в одну из схем, а осуществлялось только по необходимости — в случаях, когда ЧСС либо изначально была ниже 70 мин-1, либо заметно (более чем на 15-20 мин-1) снижалась уже в ходе индукции.

Таблица 20 СХЕМЫ ИНДУКЦИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ (N=386)

Схема индукции Число больных
Абсол. %
Внутривенная анестезия1:
1. Кетамин+диазепам 1,6
2. То же + промедол 2,1
3. Пропофол+промедол 1,0
Комбинированная анестезия с ИВЛ (традиционные варианты):
4. Тиопентал-натрий + ардуан + сукцинилхолин 9,3
5. То же + фентанил 6,7
6. То же (схема 5) +дроперидол 7,5
7. Диазепам + фентанил + ардуан 10,9
8.То же + сукцинилхолин 11,7
9. Мидазолам + фентанил + ардуан 8,5
10. Кетамин+диазепам + ардуан 6,2
11. То же + сукцинилхолин 7,5
12. Пропофол + фентанил + ардуан 3,4
13.То же+сукцинилхолин 2,3
14. Этомидат + фентанил + ардуан 3,9
Комбинированная анестезия по аденозиновой методике с ИВЛ2:
15. Диазепам + ардуан 4,9
16.То же+сукцинилхолин 3,9
17. Диазепам + фентанил + ардуан 4,4
18. То же+сукцинилхолин 4,1
Всего 100,0

 

1- с сохранением адекватного самостоятельного дыхания или временной механической вентиляционной поддерж­кой через маску.

2 - индукция проводилась на фоне начатой 3-5 минутами ранее постоянной инфузии аденозинтрифосфатс натрия в темпе 1 мг/кг/ч.

Наиболее широко употребляемым гипнотиком оказался диазепам, использованный суммар­но у 221 больного из 386 (57,3%). Вместе с мидазоламом частота применения бензодиазепинов составила 65,8% (254 пациента), что отчасти объясняется стремлением обеспечить надежную антероградную амнезию на события операции и анестезии, а отчасти — априор­ным представлением о минимальном возмущающем воздействии бензодиазепинов на веге­тативные функции.

Миорелаксация, необходимая для интубации трахеи, обеспечивалась двумя альтернативными способами: либо после обязательной прекураризации вводился сукцинилхолин в дозе 1,5-2 мг/кг, либо — при наличии противопоказаний к использованию деполяризующих миорелаксантов — сразу использовалась рабочая доза недеполяризующего препарата (ардуана). В обоих случаях доза ардуана, введенная к моменту регистрации итоговых показателей, находилась в пределах 0,05-0,1 мг/кг.

Таким образом, во всех случаях использовалась та или иная комбинация препаратов; общеиз­вестные клинические требования к выбору схемы анестезии ни в одном случае не позволили нам применить и, соответственно, исследовать действие того или иного препарата в его "чистом" виде. В большинстве случаев для индукции сочетали 3 (190, или 49,2% наблюдений) или 4 (соответственно 14), или 36,5%) препарата, не считая средств вегетативной коррекции (м-холинолитики и др.).

Отметим также, что в представленной группе наблюдений выбор схемы индукции не претенду­ет на какую-либо рандомизацию. Напротив, он определялся сознательным стремлением обес­печить оптимальный конечный результат (нередко — выживание пациента в тяжелом исходном состоянии). Это было достижимо лишь при условии сознательной поэтапной оптимизации — в меру наших представлений, почерпнутых из литературы или опыта — всех тактических реше­ний. Однако поскольку именно так всегда происходит в реальной клинической ситуации, мы, руководствуясь при выборе схемы индукции достаточно широко признанными критериями, не считали необходимым рандомизировать группы, стремясь и в этом вопросе не уходить от ре­альности к абстрактной "чистой" модели.

Среди использованных нами схем необходимо выделить аденозиновую методику аналгезии, при которой инфузия аденозинтрифосфата натрия (1% раствор) в темпе 17 мкг/кг/мин (= 1 мг/кг/ч) начиналась за 3-5 мин до введения препаратов индукции. Здесь несколько отличалась и схема премедикации: помимо стандартного набора, описанного выше, на операционном столе внутривенно вводились 25-40 мг/кг анальгина или 0,6-0,9 мг/кг кеторолака, 60-80 мг/кг е-аминокапроновой кислоты и 0,2-0,3 мг/кг дексаметазона (анестезии были включены в исследование способов и результатов подавления элементов воспалительно­го ответа на хирургическую травму).

 



Дата добавления: 2020-11-18; просмотров: 355;


Поиск по сайту:

Воспользовавшись поиском можно найти нужную информацию на сайте.

Поделитесь с друзьями:

Считаете данную информацию полезной, тогда расскажите друзьям в соц. сетях.
Poznayka.org - Познайка.Орг - 2016-2024 год. Материал предоставляется для ознакомительных и учебных целей.
Генерация страницы за: 0.009 сек.