Индукция общей анестезии
Под индукцией общей анестезии здесь и далее понимается фармакологическое вмешательство, следующее за премедикацией и выполняемое непосредственно на операционном столе. В схему индукции, таким образом, включены препараты, обеспечивающие гипнотический и аналгетический компоненты анестезии, а также, при выполнении интубации трахеи, миорелаксанты; все упомянутые в схемах препараты вводились внутривенно. Результат индукции оценивался до начала операции (кожного разреза); в случае, если для обезболивания разреза кожи вводилась дополнительная доза анальгетика, данные фиксировались до ее введения. В то же время рабочая доза недеполяризующего миорелаксанта, вводимая тотчас после аускультативного и капнографического контроля эффективности ИВЛ, включалась в схему индукции. Момент фиксации результатов отстоял от введения последнего из входивших в схему индукции препаратов в среднем на 2-3 мин. В разделе приводятся данные 386 больных, оперированных в плановом порядке и отобранных по пяти критериям, представленным в табл. 19. По данным критериям из общего архива были, в частности, "отфильтрованы" 8 пациентов с неполностью компенсированным гипертиреозом, исходные значения СИ у которых составили в среднем 4,50 ± 0,21 л•м-2•мин-1 7 больных с острым или хроническим синдромом малого выброса (средний СИ 2,14±0,17 л•м-2•мин-1), 10 случаев трудной интубации трахеи и 18 пациентов с периоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями.
Таблица 19
КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДУЕМУЮ ГРУППУ
1. Хорошее качество реомониторинга до и после индукции.
2. Исходно стабильная гемодинамика, отсутствие синдрома малого выброса и выраженной гипердинамии (2,5 л•м-2•мин-1< СИ < 4 л•м-2•мин-1).
3. Исходная нормоволемия, в том числе отсутствие анамнестических указаний на возможность де- или гипергидратации, объем общей и внеклеточной жидкости по данным импедансометрии в пределах 90-110% расчетной нормы, при наличии катетера в центральной вене — нормальное ЦВД.
4. В случае интубации трахеи — ее выполнение с первой попытки без технических трудностей.
5. Отсутствие периоперационных гемодинамических осложнений.
Спектр схем, по которым проводили индукцию общей анестезии, приведен в табл. 20; схемы классифицированы на основе препарата, обеспечивавшего гипнотический эффект комбинации. Из таблицы видно, что численно преобладающим вариантом была комбинированная анестезия с ИВЛ. Введение кетамина обязательно сопровождалось использованием диазепама, а при использовании для индукции "чистых" гипнотиков постинтубационная реакция часто профилактировалась введением фентанила. Введение м-холинолитика метацина (обычно 7-10 мкг/кг в/в) не входило ни в одну из схем, а осуществлялось только по необходимости — в случаях, когда ЧСС либо изначально была ниже 70 мин-1, либо заметно (более чем на 15-20 мин-1) снижалась уже в ходе индукции.
Таблица 20 СХЕМЫ ИНДУКЦИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ (N=386)
Схема индукции | Число больных | |
Абсол. | % | |
Внутривенная анестезия1: | ||
1. Кетамин+диазепам | 1,6 | |
2. То же + промедол | 2,1 | |
3. Пропофол+промедол | 1,0 | |
Комбинированная анестезия с ИВЛ (традиционные варианты): | ||
4. Тиопентал-натрий + ардуан + сукцинилхолин | 9,3 | |
5. То же + фентанил | 6,7 | |
6. То же (схема 5) +дроперидол | 7,5 | |
7. Диазепам + фентанил + ардуан | 10,9 | |
8.То же + сукцинилхолин | 11,7 | |
9. Мидазолам + фентанил + ардуан | 8,5 | |
10. Кетамин+диазепам + ардуан | 6,2 | |
11. То же + сукцинилхолин | 7,5 | |
12. Пропофол + фентанил + ардуан | 3,4 | |
13.То же+сукцинилхолин | 2,3 | |
14. Этомидат + фентанил + ардуан | 3,9 | |
Комбинированная анестезия по аденозиновой методике с ИВЛ2: | ||
15. Диазепам + ардуан | 4,9 | |
16.То же+сукцинилхолин | 3,9 | |
17. Диазепам + фентанил + ардуан | 4,4 | |
18. То же+сукцинилхолин | 4,1 | |
Всего | 100,0 |
1- с сохранением адекватного самостоятельного дыхания или временной механической вентиляционной поддержкой через маску.
2 - индукция проводилась на фоне начатой 3-5 минутами ранее постоянной инфузии аденозинтрифосфатс натрия в темпе 1 мг/кг/ч.
Наиболее широко употребляемым гипнотиком оказался диазепам, использованный суммарно у 221 больного из 386 (57,3%). Вместе с мидазоламом частота применения бензодиазепинов составила 65,8% (254 пациента), что отчасти объясняется стремлением обеспечить надежную антероградную амнезию на события операции и анестезии, а отчасти — априорным представлением о минимальном возмущающем воздействии бензодиазепинов на вегетативные функции.
Миорелаксация, необходимая для интубации трахеи, обеспечивалась двумя альтернативными способами: либо после обязательной прекураризации вводился сукцинилхолин в дозе 1,5-2 мг/кг, либо — при наличии противопоказаний к использованию деполяризующих миорелаксантов — сразу использовалась рабочая доза недеполяризующего препарата (ардуана). В обоих случаях доза ардуана, введенная к моменту регистрации итоговых показателей, находилась в пределах 0,05-0,1 мг/кг.
Таким образом, во всех случаях использовалась та или иная комбинация препаратов; общеизвестные клинические требования к выбору схемы анестезии ни в одном случае не позволили нам применить и, соответственно, исследовать действие того или иного препарата в его "чистом" виде. В большинстве случаев для индукции сочетали 3 (190, или 49,2% наблюдений) или 4 (соответственно 14), или 36,5%) препарата, не считая средств вегетативной коррекции (м-холинолитики и др.).
Отметим также, что в представленной группе наблюдений выбор схемы индукции не претендует на какую-либо рандомизацию. Напротив, он определялся сознательным стремлением обеспечить оптимальный конечный результат (нередко — выживание пациента в тяжелом исходном состоянии). Это было достижимо лишь при условии сознательной поэтапной оптимизации — в меру наших представлений, почерпнутых из литературы или опыта — всех тактических решений. Однако поскольку именно так всегда происходит в реальной клинической ситуации, мы, руководствуясь при выборе схемы индукции достаточно широко признанными критериями, не считали необходимым рандомизировать группы, стремясь и в этом вопросе не уходить от реальности к абстрактной "чистой" модели.
Среди использованных нами схем необходимо выделить аденозиновую методику аналгезии, при которой инфузия аденозинтрифосфата натрия (1% раствор) в темпе 17 мкг/кг/мин (= 1 мг/кг/ч) начиналась за 3-5 мин до введения препаратов индукции. Здесь несколько отличалась и схема премедикации: помимо стандартного набора, описанного выше, на операционном столе внутривенно вводились 25-40 мг/кг анальгина или 0,6-0,9 мг/кг кеторолака, 60-80 мг/кг е-аминокапроновой кислоты и 0,2-0,3 мг/кг дексаметазона (анестезии были включены в исследование способов и результатов подавления элементов воспалительного ответа на хирургическую травму).
Дата добавления: 2020-11-18; просмотров: 355;