БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Ионы кальция играют важную роль в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы:

· в синусном и атриовентрикулярном узлах вызывают деполяризацию;

· в кардиомиоцитах, связывая тропонин в тропонин-тропомиозиновом комплексе, создают возможность взаимодействия актина и миозина, активируют АТФ-азу миофибрилл;

· в гладких мышцах артерий в комплексе с кальмодулином активируют киназу легких цепей миозина, что увеличивает фосфорилирование легких цепей миозина, вступающих в реакцию с актином.

В результате этих эффектов ионы кальция вызывают тахикардию, облегчают атриовентрикулярную проводимость, усиливают сократительную функцию миокарда, повышают его потребность в кислороде, суживают артерии.

Характеристика кальциевых каналов приведена в лекции 39. Блокаторы кальциевых каналов с антиангинальным эффектом снижают проводимость потенциалозависимых кальциевых каналов L_m-типа в сердце и гладких мышцах артериол и крупных артерий. Их слабое влияние на вены обусловлено особенностями строения кальциевых каналов вен и низким базальным тонусом этого отдела сосудистого русла. Блокаторы кальциевых каналов в больших дозах тормозят освобождение ионов кальция из внутриклеточных депо.

Блокаторы кальциевых каналов являются производными фенилалкиламина, дигидропиридина, бензотиазепина, эфирами диариламинопропиламина (табл. 63).

Для клиницистов имеет значение классификация препаратов в зависимости от преимущественного влияния на кальциевые каналы сердца и гладких мышц артерий:

· блокаторы открытых кальциевых каналов сердца — производные фенилалкиламина;

· блокаторы инактивированных кальциевых каналов гладких мышц — производные 1,4-дигидропиридина;

· блокаторы кальциевых каналов обеих локализаций — производные бензотиазепина.

Влияние блокаторов кальциевых каналов на сердечно-сосудистую систему и другие сведения о них приведены в табл. 64 и 65.

Таким образом, в основу классификации блокаторов кальциевых каналов положено их избирательное действие на кальциевые каналы проводящей системы и сократительного миокарда или артерий. Блокаторы кальциевых каналов артерий, в свою очередь, разделяют на три генерации в зависимости от скорости развития эффекта и продолжительности действия, которые определяются временем достижения максимальной концентрации в крови, соотношением максимальной и минимальной концентраций, периодом полу элиминации, объемом распределения и особенностями реакции с каналами.

Блокаторы кальциевых каналов как антиангинальные средства вызывают следующие эффекты:

· повышают доставку кислорода к миокарду, так как расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм, улучшают функцию коллатералей;

· уменьшают потребность сердца в кислороде, снижая частоту сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем) и постнагрузку (все средства);

Таблица 63.Химическое строение и фармакологические свойства блокаторов потенциалозависимых кальциевых каналов

Примечание.¹ — Мибефрадил блокирует кальциевые каналы преимущественно артерий, не вызывает симпатическую активацию, не нарушает сердечную деятельность В 1997 г. препарат мибефрадила «Позикор» был рекомендован для лечения артериальной гипертензии, стенокардии и сердечной недостаточности В настоящее время мибефрадил не применяется, так как является сильным ингибитором метаболизма в печени около 25 лекарственных средств кардиологической практики.

Таблица 64.Влияние блокаторов кальциевых каналов на сердце и тонус артерий

Примечание. 0 — отсутствие эффекта, 1 — 5 — фармакологическое действие разной степени.

· удаляют Н⁺ и продукты анаэробного гликолиза из зоны ишемии;

· ослабляют активирующее влияние ионов кальция на лизосомальные протеолитические ферменты и АТФ-азу в зоне ишемии миокарда, сохраняют макроэргические фосфаты, улучшают функции миофибрилл и митохондрий (кардиопротективное действие);

· восстанавливают локальную сократимость миокарда в очаге ишемии в период реперфузии;

· ускоряют процессы репарации после инфаркта миокарда;

· проявляют антиагрегантные и противоатеросклеротические свойства.

Верапамил замедляет восстановление активного состояния кальциевых каналов после предыдущей деполяризации. При внутривенном введении снижает частоту сердечных сокращений и атриовентрикулярную проводимость, при приеме внутрь изменяет эти функции сердца в меньшей степени. У больных без сердечной недостаточности верапамил, уменьшая постнагрузку на левый желудочек, может улучшать сократительную функцию миокарда, при сердечной недостаточности создает опасность ослабления сердечной деятельности.

Производные дигидропиридина активируют дигидропиридиновые рецепторы в кальциевых каналах артерий. Они не нарушают восстановление проводимости после деполяризации. При прямом воздействии на сердце мало изменяют частоту и силу сокращений, не замедляют передачу возбуждения в атриовентрикулярном узле. В целом организме под влиянием производных дигидропиридина, особенно средства I генерации — нифедипина короткого действия, возникает рефлекторная тахикардия, повышается содержание ангиотензина II, альдостерона и вазопрессина в крови. Эти эффекты обусловлены ростом симпатической активности из-за ослабления артериального барорефлекса.

Таблица 65. Блокаторы кальциевых каналов

Средства II — III генераций, медленно расширяя артерии, реже вызывают симпатическую активацию. Все же, нифедипин в лекарственных формах с длительным высвобождением и другие дигидропиридины II генерации, несмотря на улучшенный фармакокинетический профиль и более высокую селективность по отношению к артериям, характеризуются недостаточной предсказуемостью клинических эффектов. Это обусловлено значительными колебаниями их концентрации в крови в течение «междозового» интервала и внезапным прекращением действия. Большинство средств II генерации приходится принимать два раза в сутки.

Средства III генерации амлодипин и лацидипин отличаются действием в течение 24 — 36 ч и избирательным влиянием на кальциевые каналы артерий (эффект амлодипина на артерии в 80 раз больше, чем на сердце). Большая продолжительность действия амлодипина обусловлена его длительным периодом полуэлиминации (35 — 52 ч) и медленным удалением из поверхностного слоя липидов мембран. Лацидипин также действует длительно, хотя имеет период полуэлиминации 8 — 14 ч. Такое противоречие объясняется значительным накоплением препарата в глубоком слое мембранных липидов. Концентрация лацидипина в мембранах в 10 — 15 раз выше, чем амлодипина. Как известно, дигидропиридиновые рецепторы локализованы в глубоких слоях клеточной мембраны, поэтому у лацидипина больше возможностей взаимодействовать с рецепторами, чем у амлодипина.

Дилтиазем по влиянию на тонус артерий занимает промежуточную позицию между верапамилом и производными дигидропиридина. При действии дилтиазема проводимость кальциевых каналов после деполяризации восстанавливается быстрее, чем под влиянием верапамила. Дилтиазем вызывает умеренную брадикардию, тормозит атриовентрикулярную проводимость, не нарушает сократимость миокарда.

Верапамил применяют в таблетках с пролонгированным высвобождением — ВЕРАПАМИЛ РЕТАРД, ИЗОПТИН SR 240 (SR — sustained release). Выпускают таблетки нифедипина длительного действия — АДАЛАТ SL (5 мг быстро высвобождающегося и 15 мг медленно высвобождающегося вещества), АДАЛАТ GITS (Gastrointestinal therapeutic system), OCMO-АДАЛАТ (оба препарата содержат осмотически активную систему, которая при контакте с водой кишечника расширяется и выталкивает нифедипин через калибровочное отверстие в покрытии таблетки), КОРДИПИН XL, КОРДИПИН РЕТАРД, КОРИНФАР РЕТАРД. Дилтиазем назначают в таблетках с замедленным освобождением (БЛОКАЛЬЦИН РЕТАРД, ДИАКОРДИН РЕТАРД). Блокаторы кальциевых каналов в лекарственных формах с медленным высвобождением создают в крови постоянную концентрацию в течение 12 — 24 ч, меньше вызывают симпатическую активацию, проявляют выраженную терапевтическую эффективность.

Антиагрегантный эффект блокаторов кальциевых каналов проявляется только при их введении в больших дозах. Верапамил и дилтиазем

нарушают кинетику ионов кальция, блокируют a-адренорецепторы, фосфодиэстеразу цАМФ, продукцию тромбоксана А₂в тромбоцитах, стимулируют образование простациклина в эндотелии сосудов. Нифедипин, ингибируя фосфолипазу А₂тромбоцитов, нарушает освобождение арахидоновой кислоты, является антагонистом тромбоксановых рецепторов.

Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, лацидипин) имеют противоатеросклеротическое влияние: снижают поступление холестерина в макрофаги, тормозят пролиферацию гладких мышц и их миграцию в субэндотелиальную ткань, ингибируют перекисное окисление липидов в сосудистой стенке, стимулируют синтез липопротеинов высокой плотности. Препараты замедляют рост атеросклеротических бляшек, повышают их стабильность, но не способствуют рассасыванию.

Большинство блокаторов кальциевых каналов полностью всасываются из кишечника, но подвергаются пресистемной элиминации, поэтому обладают низкой биодоступностью. После вливания в вену они оказывают действие в 3 — 5 раз сильнее, чем при назначении внутрь. Биодоступность и период полуэлиминации увеличиваются при повторном приеме (насыщаются системы метаболизма в печени), у больных циррозом печени и в пожилом возрасте. Исключение составляют амлодипин и лацидипин, биодоступность которых достигает 60 — 80%. Сердечная и почечная недостаточность мало сказываются на фармакокинетике верапамила, но удлиняют элиминацию нифедипина.

Блокаторы кальциевых каналов являются препаратами выбора при вазоспастической (вариантной) стенокардии, обусловленной ухудшением коронарного кровотока на фоне нормального кислородного запроса сердца. Рационально использовать средства длительного действия, так как приступы вазоспастической стенокардии возникают ночью или в ранние утренние часы.

У больных стабильной стенокардией блокаторы кальциевых каналов, замедляя прогрессирование атеросклероза, препятствуют коронарной окклюзии и сохраняют целостность эндотелия артерий. Препараты вызывают регресс гипертрофии сердца и гладких мышц сосудов, оказывают противоаритмическое действие, уменьшают число приступов загрудинной боли и повышают толерантность к физической нагрузке. Верапамил и дилтиазем показаны людям пожилого возраста, склонным к тахикардии. Нифедипин длительного действия назначают больным стабильной стенокардией с умеренно выраженной сердечной недостаточностью, синусовой брадикардией и атриовентрикулярной блокадой. В группе новых производных дигидропиридина наибольшее лечебное влияние оказывают амлодипин и лацидипин. При назначении блокаторов кальциевых каналов больным стабильной стенокардией возникает опасность безболевых эпизодов ишемии миокарда.

При нестабильной стенокардии блокаторы кальциевых каналов не предотвращают инфаркт миокарда и не снижают летальность. Допустимо применение производных дигидропиридина в комбинации с β-адреноблокаторами, а также верапамила. Нифедипин, назначенный без β-адреноблокаторов, повышает риск повторной ишемии и инфаркта миокарда.

При систолической сердечной недостаточности блокаторы кальциевых каналов — производные дигидропиридина нормализуют давление в легочной артерии, улучшают периферический кровоток, оказывают умеренное мочегонное действие Амлодипин в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и мочегонными средствами улучшает прогноз жизни у больных сердечной недостаточностью II и III функциональных классов неишемической этиологии в сочетании с артериальной гипертензией, а также у пациентов с безболевой ишемической систолической дисфункцией (ишемическая кардиопатия).

У пациентов с вторичной легочной гипертензией нифедипин при кратковременном применении значительно снижает сопротивление в легочной артерии При синдроме Рейно этот блокатор кальциевых каналов эффективнее празозина расширяет периферические сосуды, тормозит агрегацию тромбоцитов и освобождение из них сосудосуживающих факторов, улучшает реологические свойства крови. Нифедипин назначают профилактически за 30 — 60 мин до холодового воздействия.

Нифедипин используют для купирования и профилактики коронароспазма в ходе манипуляций на коронарных артериях (катетеризация, баллонирование), а также для уменьшения риска почечной недостаточности при введении рентгеноконтрастных средств (экскреторная урография, рентгеноконтрастная почечная ангиография), антибиотиков-аминогликозидов и цитостатиков.

Блокаторы кальциевых каналов хорошо переносятся больными, хотя и не лишены побочных эффектов.

При терапии верапамилом и в меньшей степени — при назначении дилтиазема возникает брадикардия, нарушается атриовентрикулярная проводимость, ухудшается течение сердечной недостаточности. Верапамил, увеличивая венозный возврат крови в сердце, может повышать конечнодиастолическое давление в левом желудочке.

Производные дигидропиридина (особенно нифедипин короткого действия) вызывают тахикардию, чувство жара, гиперемию лица и верхней части плечевого пояса (flashing). У 20 — 30% больных развивается значительная артериальная гипотензия, сопровождающаяся ишемией миокарда. При выраженном атеросклерозе коронарных сосудов может появляться синдром «коронарного обкрадывания» — расширение артерий в интактных зонах миокарда с уменьшением тока крови, направляемой в пораженные атеросклерозом, неспособные к расширению сосуды зоны ишемии.

Другие нежелательные эффекты блокаторов кальциевых каналов — головная боль, головокружение, ухудшение зрения, гиперплазия слизистой оболочки десен, тошнота, обратимое нарушение функций печени, кашель, одышка, отеки на голенях и лодыжках.

Периферические отеки обусловлены расширением прекапиллярных артериол и локальным нарушением ауторегуляции гидростатического давления в капиллярах Мочегонные средства при таких отеках неэффективны.

Редко блокаторы кальциевых каналов вызывают гипергликемию, устраняя стимулирующее влияние ионов кальция на секрецию инсулина. Верапамил может вызывать гипогликемию, так как тормозит гликогенолиз в печени. Во время терапии необходим систематический контроль над концентрацией глюкозы в крови.

Производные дигидропиридина длительного действия оказывают побочные эффекты в два-три раза реже, чем нифедипин в обычных таблетках и капсулах. При применении нимодипина в больших дозах описано развитие судорог, аритмии, кровотечений.

Через два месяца курсовой терапии нифедипином появляется толерантность к его антиангинальному, противоишемическому и гипотензивному действию. При систематическом приеме верапамила в течение трех месяцев эти же эффекты усиливаются.

Внезапная отмена блокаторов кальциевых каналов у больных вазоспастической стенокардией сопровождается спустя 2 — 7 ч сильным спазмом коронарных сосудов. Коронарный вазоспазм протекает наиболее тяжело при внутривенном вливании кальция хлорида.

Блокаторы кальциевых каналов противопоказаны при кардиогенном шоке, выраженной артериальной гипотензии, в первые 8 дней после инфаркта миокарда, клинически значимом субаортальном стенозе, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта с антидромной желудочковой тахикардией, остром мозговом инсульте с повышенным внутричерепным давлением, индивидуальной непереносимости, в первые три месяца беременности и при кормлении грудным молоком Верапамил и дилтиазем, кроме того, не назначают при брадикардии, синдроме слабости синусного узла, атриовентрикулярной блокаде II — III степени, синоатриальной блокаде, в комбинации с β-адреноблокаторами у больных декомпенсированной сердечной недостаточностью