Лабораторные исследования

Лабораторные исследования играют важную роль при определении характера заболевания. Они могут иметь большое дифференциально диагностическое значение как для исключения неортопедических забо­леваний, так и для подтверждения диагноза заподозренного ортопеди­ческого заболевания. Течение болезненного процесса, действие лечеб­ных мероприятий часто нуждаются в контроле с помощью лаборатор­ных данных. В рамках общего исследования больного лабораторные данные остаются все же вспомогательными и сами по себе не решают вопроса при установлении диагноза.

Кроме обязательных общепринятых лабораторных исследований крови и мочи могут потребоваться некоторые специальные исследова­ния. Например, определение остаточного азота в крови, сахара в крови и моче. Исследование больного преклонного возраста не может считать­ся законченным, если не определено протромбиновос время.

При системных заболеваниях скелета и при костных опухолях изве­стное диагностическое значение может иметь исследование химизма крови.

Протеин Вепсе—Jones в моче у здоровых отсутствует; кальций в моче здорового человека имеет слабую до умеренной реакцию Сульковича в зависимости от диеты.

Иногда у нормальных на вид людей химизм крови обнаруживает показатели вышеуказанных верхних границ. Если изменения химизма крови окажутся у исследуемого стойкими, то он должен с осторожно­стью считаться здоровым.

Сдвиги в химизме крови можно сделать демонстративными, используя условные цифровые показатели.

Отношение кальция к неорганическому фосфо­ру. Например, у здорового грудного ребенка отношение кальция к фосфору равно 1,9—2,0 (Са/Р=11,0/5,5=2). При рахите это отноше­ние превышает 3,0 (Са/Р=9,0./2,0=4,5).

Произведение кальция на неорганический фос­фору здоровых детей около 50. При активном рахите оно ниже 40. Цифры выше 40 говорят обычно против активного рахита.

При анализе данных лабораторных исследований следует иметь в виду, что химические изменения крови неспецифичны и различные за­болевания не родственной этиологии могут обусловить одинаковые хи­мические изменения крови. Если механизм химических изменении по­нятен, то лабораторные данные приобретают большое значение в уточ­нении клинически неясного диагноза.

Концентрация кальция в сыворотке сравнительно по­стоянна и поэтому исследование его уровня имеет существенное клини­ческое значение. Ионизированный кальций, составляющий около поло­вины общего кальция, участвует в сохранении и поддержании ряда жизненно важных функций (нервно-мышечной возбудимости, симпатикотонуса, свертываемости крови и т. д.). Три главных фактора влияют на концентрацию кальция в крови (сыворотке): резорбция кальция в кишечнике, обмен кальциевых ионов между кровью и костною тканью и выделение кальция почками. Поэтому изменение содержания каль­ция в крови (сыворотке) может быть обусловлено каждым из перечи­сленных факторов,

Повышенное содержание общего кальция в сыворотке (гиперкальцемия) наблюдается при следующих костных заболеваниях: при акро­мегалии, гипервитаминозе Д, болезни Иценко — Кушицга (гиперпитуитаризме), гиперпаратиреоидизме, множественной мисломе, остеолитических метастазах рака. Особенно часто гииеркальцемия наблюдается при метастазирующем в кости раке легких и почек, дающем, как известно,остеолитические метастазы.

У взрослых количество кальция, превышающее верхнюю границу нормы 11,5 мг% на 0,5—1 мг%, должно считаться гиперкальцемией. Величины от 13 до 15 мг% выявляют резко выраженную гиперкальцемию. Повышение концентрации кальция сверх 15 мг% сопровождает­ся, как правило, появлением тяжелых токсических симптомов (Jaife-Bodansky,1943).

Клинически токсические проявления гиперкальцемии включают:

1) гастроинтестинальные нарушения (потерю аппетита, тошноты, рво­ты, ведущие к обезвоживанию организма и к потере электролитов, к запорам); 2) неврологические симптомы (апатию, слабость, сонли­вость, сопровождающуюся дезориентацией и ступором или комой):

3) сердечно-сосудистые расстройства вплоть до коллапса и 4) почеч­ные нарушения (полиурию, ведущую к дальнейшей потере воды и электролитов, возможную почечную недостаточность).

При гиперкалъцеыии может повышаться выделение кальция мочой (гиперкальциурия), а в различных органах, особенно в почках, откла­дываются соли кальция (метастатическая кальцификация).

Пониженное содержание общего кальция (гипокальцемия) наблю­дается при рахите, остеомалации, при тяжелых формах заболевания почек (рснальный рахит, нефрогенная остеопатия).

Содержание неорганического фосфора в цельной крови и в плазме (сыворотке) почти одинаково (Тодоров, 1961). Повы­шенное содержание неорганического фосфора (гипсрфосфатемия) на­блюдается в периоде заживления костных переломов, при акромега­лии, остеолитических метастазах рака. Содержание в сыворотке неор­ганического фосфора при множественной миеломе не повышено до тех пор, пока не разовьется почечная недостаточность (Jafe, 1958). Лечение рахита витамином Д или рыбьим жиром повышает содержа­ние фосфора в сыворотке, поэтому повторное его определение может служить контролем успешности лечения.

Понижается содержание фосфора (гипофосфатемия) при рахите, остеомалации, гиперпаратиреоидизме (генерализованная паратиреоидная остеодистрофия).

Уменьшение содержания фосфора сыворотки при костных формах гиперпаратиреоидизма позволяет отличить последний от остеолитиче­ских метастазов рака, при которых обычно наблюдается гиперфосфатемия.

При анализе данных химизма крови необходимо помнить, что у де­тей количество общего кальция и неорганического фосфора в норме выше, чем у взрослых.

Поскольку верхняя граница содержания кальция ифосфора в сы­воротке может изменяться под влиянием эмоциональных и других вре­менных причин, определение их следует производить по меньшей мере дважды, в различные, но близкие дни (Woodardt, 1949).

Определение в крови фосфатазы имеет большое клиническое зна­чение. В зависимости от того, при каком рН фосфатаза активна, раз­личают щелочную фосфатазу с оптимумом действия при рН 9,2—9,6 и кислую фосфатазу с оптимумом действия при рН 3,4—6,2.

Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке меня­ется с темпами роста. У детей в период усиленного роста содержание ее повышено, при замедленном росте понижено. В юношеском возра­сте щелочная фосфатаза достигает нормы взрослого ко времени синостозирования эпифизарпых хрящевых пластинок роста бедренной кос­ти. Содержание щелочной фосфатазы повышается (гиперфосфотаземия) при переломах костей, в активной фазе рахита, при остеомалации, различных видах остеопороза, болезни Paget, фиброзной дисплазии (болезнь Albright—Брайцева) и гиперпаратиреодизме (болезнь Recklinghausen). При воспалительных заболеваниях костей актив­ность щелочной фосфатазы обычно бывает в пределах нормальной, ре­же она слегка повышена.

Воспалительные периоститы, имеющие сходство с остеогенной сарко­мой, редко вызывают повышение щелочной фосфатаэы в сыворотке; в сомнительных случаях чем выше содержание фосфатазы, тем вероятнее диагноз остеогенпой саркомы, хотя нормальное содержание фосфатазы не исключает саркомы (Woodardt, 1949).

Доброкачественные опухоли костей (хондромы, остеомы, остеохондромы) в детском и юношеском возрасте не изменяют химизма крови. Повышенное содержание щелочной фосфатазы при этих опухолях воз­буждает подозрение о злокачественном перерождении местного процес­са. Если при гигантоклеточной опухоли (остеобластокластомс) щелоч­ная фосфатаза сыворотки выше нормальной, то опухоль, по-видимому,

имеет склонность к злокачественному перерождению (Jaffе, 1958). Нор­мальное содержание щелочной фоефатазы не гарантирует доброкачест­венный характер костной опухоли. Если после радикального удаления саркомы кости щелочная фосфатаза сыворотки не упала до нормы, то имеется, по-видимому, остаточная активность опухолевого процесса. Если количество щелочной фосфатазы после операции снизилось до нормы и позднее снова повысилось, то такое повышение является призна­ком развития метастазов. Содержание щелочной фосфатазы может служить в известной мере показателем эффективности лечення остеогенной саркомы.

При раковых метастазах в кости щелочная фосфатаза сыворотки повышена, если происходит формирование новой кости. Следует иметь ввиду, что повышение щелочной фосфатазы в сыворотке наблюдается не только при костных поражениях, но и при заболеваниях печени. Функциональное исследование печени позволяет убедиться в том, что повышение щелочной фосфатазы обусловлено не поражением печени, а костными изменениями.

Кислая фосфатаза содержится в большом количестве в пред­стательной железе. Повышение содержания кислой фосфатазы в сыво­ротке считается патогномоничным для метастазирующего рака пред­стательной железы. Нормальное содержание кислой фосфатазы не исключает метастазов.

Общий протеин сыворотки обычно повышен при множест­венной миеломе. Нормальное его содержание не исключает миелому. Понижение общего протеина сыворотки часто наблюдается при остео­ма лацпи.

Следует иметь в виду, что около 10% кальция сыворотки связано с альбуминовой фракцией протеина. Поэтому уменьшение в сыворотке протеина, обусловленное снижением альбуминовой фракции, отражает­ся на содержании в сыворотке кальция, количество которого при уменьшении протеина также снижается. Таким образом, при раке, протекаю­щем с метастазированием в кости и с уменьшением содержания протеи­на сыворотки вследствие кахексии, содержание кальция сыворотки на верхней границе нормы означает известную степень гиперкальцемии.

Протеин Вепсе—Jones в моче наблюдается при множественной миеломе более чем у половины всех миеломатозных больных. Реакция Sulkowitsch дает возможность определить в моче наличие кальция. Гиперкальцпурия наблюдается при остеолитических метастазах рака даже при диете, бедной кальцием.

Табл. 1 суммирует приведенные данные при новообразованиях скелета и неопухолевых заболеваниях костей.