Заходи у вогнищі туберкульозної інфекції

Вогнищем туберкульозної інфекції є житло хворого на заразну формою туберкульозу, а здорових людей, що постійно проживають з таким хворим, вважають контактними.

Дорослі контактні – це особи, що контактують з хворим – бактеріовиділювачем. Вони підлягають нагляду в протитуберкульозних диспансерах по 5.2 категорії. В разі виникнення захворювання без бактеріовиділення, дорослі контактні підлягають одноразовому обстеженню, і в подальшому (при умовах, якщо вони здорові) нагляду і проведенню курсу хіміопрофілактики не підлягають. Діти і підлітки, що контактують з хворим, незалежно від наявності у нього бактеріовиділення, підлягають нагляду в протитуберкульозних установах також по 5.2 категорії і призначенню хіміопрофілактичних заходів. Терміни спостереження за контактними – дорослими визначаються термінами переводу хворого на заразну форму туберкульозу в 5.1 категорію (при умовах завершеного ефективного курсу лікування, тривалого припинення бактеріовиділення, закриття деструктивних змін у легенях, відсутності несприятливих факторів, достатньому терміну спостереженню за хворим). Діти і підлітки, що контактували з хворим – бактеріовиділювачем, після переводу хворого в 5.1 категорію, підлягають нагляду як контактні ще один рік після зняття хворого з обліку по І-ІІІ категоріям. У випадку смерті хворого від туберкульозу, дорослі –контактні особи затримуються на обліку як контактні на 1 рік, діти і підлітки – на 2-3 роки.

Контакти підрозділяються на сімейні (члени родини хворого), квартирні (особи, що проживають у комунальній квартирі або кімнаті гуртожитку) і виробничі (особи, що безпосередньо працюють із хворим). Найбільшій небезпеці зараження мікобактеріями туберкульозу схильні особи, що є в сімейному контакті або проживають із хворим в одній кімнаті (гуртожитку). Захворюваність контактних у родинах бактеріовиділювачів у 5-6 разів вища, ніж у здорових родинах. З огляду на підвищену сприйнятливість до туберкульозної інфекції, діти і підлітки повинні бути на диспансерному обліку при наявності контакту навіть із хворим на активний туберкульоз, навіть якщо він не виділяє мікобактерії туберкульозу.

Ступінь епідеміологічної небезпеки хворих на різні форми туберкульозу неоднакова. Вирішальне значення має тяжкість туберкульозного процесу, масивність бактеріовиділення і соціальні фактори (склад родини, житлово- побутові умови, санітарна грамотність).

До бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких знайдені мікобактерії туберкульозу (МБТ) будь-яким методом дослідження. Розрізняють бактеріовиділювачів постійних (МБТ виявляються при кожному дослідженні мокротиння або іншого матеріалу), періодичних (МБТ виявляються періодично) і формальних (умовних). Формальним бактеріовиділювачем вважають хворого з вперше діагностованим туберкульозом легень і рецидивом, у якого припинення бактеріовиділення досягнуте в результаті лікування, підтверджене дворазовими з проміжком 1-2 місяця негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями на протязі 6 місяців від моменту першого негативного дослідження. При хронічному деструктивному туберкульозі легень формальним бактеріовиділювачем вважають хворого, в якого досягнуте у результаті лікування припинення бактеріовиділення підтверджене багаторазовими бактеріосконічними і культуральними дослідженнями з проміжками 2-3 місяця протягом 1,5 років від моменту першого негативного дослідження.

Для встановлення характеру бактеріовиділення кожний хворий із вперше діагностованим туберкульозом, загостренням чи рецидивом захворювання має проходити перед початком лікування комплексне обстеження. Спочатку проводиться дослідження біологічного матеріалу (мокротиння, сеча, промивні води бронхів, шлунку) не менше 5 разів методом прямої бактеріоскопії. При негативних результатах цей матеріал досліджується методом флотації і далі, незалежно від результату цих досліджень, проводиться 3-5 кратний посів на живильні середовища. У процесі лікування матеріали досліджень на наявність МБТ повинні повторюватися щомісяця аж до:

а) зникнення МБТ, підтверджені не менш, ніж 2-3-х кратними негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями протягом 2-3 міс;

б) загоєння порожнини розпаду в легені, підтверджене томографічно або після успішного хірургічного лікування. Надалі зазначені дослідження повинні проводитися не рідше одного разу на 3 місяці до закінчення основного курсу лікування.

Важливим соціальним фактором, що визначає небезпеку вогнища, є віковий і кількісний склад родини. Особливої уваги вимагають вогнища туберкульозної інфекції, у яких є діти до 14 років і вагітні, оскільки вони найбільше схильні до зараження і захворювання на туберкульоз.

При оцінці житлово-побутових умов у вогнищі туберкульозної інфекції слід враховувати тривалість, частоту і близькість контакту здорових осіб з бактеріовиділювачем. Найбільшу епідеміологічну небезпеку представляють вогнища, коли бактеріовиділювач проживає в комунальній квартирі. У цих випадках лікарем-фтизіатром і патронажною медичною сестрою та епідеміологом СЕС проводиться епідеміологічне обстеження вогнища туберкульозної інфекції і складається план оздоровлення вогнища, що вноситься в "Карту дільничної медсестри" Ф.085/о.

Ситуація в туберкульозному вогнищі багато в чому визначається загальною санітарною грамотністю хворого і його оточуючих. Варто враховувати наявність у хворого шкідливих звичок, таких як зловживання алкоголем, наркотиками, тютюнопалінням.

Виходячи з цих критеріїв у практиці прийнято розрізняти 3 категорії вогнищ туберкульозної інфекції, кожна з яких залежить від масивності бактеріовиділення, наявності дітей і підлітків, проживаючих у вогнищі, житлових умов, дотримання санітарно-гігієнічних правил, що спрямовані на попередження зараження і захворювання на туберкульоз здорових осіб, які перебувають у контакті з бактеріовиділювачем.

Вогнище першої категорії – епідеміологічно найбільш несприятливе. Хворі цієї категорії постійно або періодично виділяють МБТ, у них виявляється хронічний деструктивний процес, наявний тісний контакт із членами їх родин, спостерігаються несприятливі житло-побутові умови (гуртожиток, комунальна квартира), бактеріовиділювач не дотримується гігієнічних правил поведінки. Особливого спостереження потребують вогнища, в яких проживають маленькі діти або є вагітна жінка, а бактеріовиділювач має шкідливі звички і не дотримується елементарних гігієнічних правил. До цієї ж групи зараховують і такі вогнища, в яких у хворого виявляється мізерне бактеріовиділення, але за умови, що у вогнищі проживають діти та підлітки або є обтяжливі фактори (погані житлові умови, недотримання санітарно-гігієнічних правил, хворий страждає на алкоголізм, наркоманію).

Вогнище другої категорії– відносно несприятливе. Звичайно в хворого мізерне (періодичне) бактеріовиділення, стабільний туберкульозний процес, контакт тільки з дорослими членами родини, задовільні житлово-побутові умови і відсутні перераховані вище обтяжливі фактори. До цієї групи зараховують також вогнища, у яких хворий визнаний формальним (умовним) бактеріовиділювачем, але в них проживають діти та підлітки або має місце хоча б один з названих обтяжливих факторів.

Вогнище третьої категорії – сприятливе. Епідеміологічно – потенційно небезпечна група. Хворий – умовний бактеріовиділювач, має стабільний або регресуючий туберкульозний процес, гарні житлово-побутові умови (окрема кімната), в родині хворого лише дорослі, хворий і його оточуючі виконують всі необхідні санітарно-гігієнічні заходи профілактики туберкульозу.

При виявленні туберкульозу у тварин, що проживають у приватному секторі, вогнище визнається епідеміологічно небезпечним і відноситься до II-ї категорії. Особи, що проживають у такому вогнищі вважаються контактними і спостерігаються протягом року після здачі тварини на забій. У приміщенні, де знаходилася тварина, проводиться заключна дезінфекція.

Переведення вогнища туберкульозної інфекції з однієї епідеміологічної категорії в іншу здійснюється лікарем-епідеміологом разом з дільничним фтизіатром.

Вогнище перестає вважатися епідеміологічно небезпечним, коли лікар-епідеміолог і дільничний фтизіатр знімуть хворого з обліку бактеріовиділювачів. Виняток складають вогнища, в яких особи, що контактують із хворим залишаються під спостереженням у категорії 5.2 диспансерного обліку протягом 12 місяців з моменту виїзду або смерті бактеріовиділювача (у тому числі з невідомими диспансерові хворими, у яких деструктивний туберкульоз виявляється тільки при розтині).

Всі заходи, що проводяться в вогнищі туберкульозної інфекції направлені на:

1. Запобігання інфікування або захворювання на туберкульоз у контактних осіб, оздоровчі заходи у контактних.

2. Оздоровлення самого вогнища шляхом проведення дезінфекцій (заключної, поточної).

План заходів у вогнищі туберкульозної інфекції:

1. Термінова ізоляція хворого з вогнища шляхом його госпіталізації в спеціалізований лікувальний заклад.

2. Обстеження контактних осіб для виключення у них захворювання на туберкульоз.

3. Взяття на облік і нагляд за контактними особами шляхом проведення регулярних обстежень 2 рази на рік кожні 6 міс.

4. Призначення і проведення курсів хіміопрофілактики контактним особам 2 рази на рік по 2-3 місяці на протязі всього терміну спостереження.

5. Проведення заключної і поточної дезінфекцій.

6. Санітарно-просвітницька робота в вогнищі туберкульозної інфекції.

Найважливішим заходом щодо оздоровлення вогнища туберкульозної інфекції є негайна ізоляція бактеріовиділювача. Здійснюється вона шляхом госпіталізації бактеріовиділювача в стаціонар на термін, що необхідний для стійкого припинення виділення МБТ.

Госпіталізація бактеріовиділювача особливо необхідна, якщо він проживає в незадовільних житлово-побутових умовах або в родині є маленькі діти. Якщо хворого з бактеріовиділюванням не можливо госпіталізувати, то йому варто виділити окрему кімнату або найбільш зручне, легко провітрюване і добре освітлене місце в кімнаті. Бактеріовиділювач повинен мати індивідуальну постіль, білизну і посуд, що піддаються ретельній обробці дезінфікуючими засобами. У кімнаті хворого, що виділяє МБТ, рекомендується залишати тільки такі речі, які легко підлягають очищенню, миттю і знезараженню. Квартиру (кімнату) хворого рекомендується систематично провітрювати, щодня прибирати вологим способом з дезінфікуючими засобами. Хворому з бактеріовиділюванням, який знаходиться вдома, диспансер повинен виділити не менше 2-х кишенькових плювальниць (одна знаходиться у вживанні, інша - у дезінфекції). Диспансер або СЕС також виділяє хворому дезінфікуючі засоби, які доставляє йому додому медична сестра. У вогнищі вона проводить повний інструктаж із членами родини і хворим як правильно користуватися дезінфікуючими засобами.

За особами, що знаходяться в контакті, спостереження починається з моменту взяття бактеріовиділювача на облік у диспансері. Всі особи, що контактують із хворим, повинні бути обстежені в диспансері, дітям до 12 років ставиться туберкулінова проба Манту з 2 ТО, а дорослим і дітям старше 12 років проводиться флюорографія. При відсутності у контактних туберкульозу або інфікування їх розглядають як "здорові контактні" і беруться на облік до категорії 5.2 диспансерного спостереження.

Частота повторних обстежень контактних залежить від категорії вогнища туберкульозної інфекції, віку контактних, рівня санітарної культури в родині хворого, динаміки туберкульозного процесу, ефективності практичних заходів у вогнищі і проводиться в середньому 1 раз на 6 місяців. Здорові контактні особи знаходяться під спостереженням диспансеру протягом усього терміну контакту з бактеріовиділювачем до моменту зняття його з епідеміологічного обліку, а також протягом одного року після смерті або виїзду бактеріовиділювача. Доцільно залучити як контактних і мешканців сусідніх квартир. Контактних на виробництві рекомендується обстежувати під час профілактичних оглядів працівників підприємств.

Патронаж вогнища інфекції здійснюється дільничною медичною сестрою диспансеру, дільничним фтизіатром і лікарем-епідеміологом, дільничим терапевтом і сімейним лікарем у залежності від категорії вогнища.

Профілактичні заходи щодо попередження захворювання дітей у вогнищі туберкульозної інфекції має на меті їх ізоляцію, проведення вакцинації (ревакцинації) і хіміопрофілактики. Новонароджені діти, які вакциновані у пологовому будинку, ізолюються від хворого на термін не менше 2 місяців (до вироблення імунітету).

Якщо у вогнищі є діти, то для більш тривалої ізоляції їх направляють у цілодобові дитячі заклади (санаторні ясла, сади і школи - інтернати). Бажана і передчасна госпіталізація з вогнищ туберкульозної інфекції в пологові будинки здорових вагітних жінок. Всім особам, яких по яких-небудь причинах неможливо ізолювати, проводиться хіміопрафілактика ізоніазидом 2 рази на рік протягом 3 місяців. З появою "віражу" туберкулінової реакції необхідне повне клінічне обстеження дитини. При відсутності клініко-рентгенологічних ознак захворювання, взяти її на облік до кат.5.2, як "інфіковану". Хіміопрофілактика таким дітям і підліткам обов'язкова незалежно від терміну попередньої хіміопрофілактики.

У вогнищах туберкульозної інфекції проводиться щоденна поточна і заключна дезінфекція. Поточна дезінфекція проводиться з моменту виявлення бактеріовиділювача і систематично протягом усього періоду перебування його вдома. Патронажна медична сестра протитуберкульозного диспансеру у вогнищі туберкульозної інфекції проводить навчання хворого і оточуючих його дорослих осіб навичкам поточної дезінфекції. З методів знезаражування переважно використовуються кип'ятіння протягом 15 хвилин у 2 % содовому розчині і дезінфекція 5 % розчином хлораміну або 2,5 % розчином активованого хлораміну. Із сучасних препаратів, які застосовуються для дезінфекції при туберкульозі використовують: дезактин 1-2,5 % розчин (мокротиння, плювальниці, посуд, білизна, інвентар; час експозиції – 1-6 годин); неохлор 0,25 % (предмети догляду, посуд, білизна; час експозиції – 1-3 години); дезефект 0,4-3,8 % розчин (посуд, білизна, інвентар, предмети догляду за хворим; час експозиції ― від 30 хвилин до 2-х годин); хлорантоїн – 1-2,5 % розчин (виділення хворих, посуд, залишки їжі, білизна, мокротиння; час експозиції – 1-6 годин).

При проведенні поточної дезінфекції дотримується певна послідовність заходів:

1) знезаражування мокротиння і плювальниць, виділень хворого, посуду і залишків їжі;

2) збір у мішки, ізольоване зберігання брудної білизни до дезінфекції і наступне знезаражування її;

3) щоденне вологе прибирання приміщень, предметів побуту, з якими хворий стикається.

Заключна дезінфекція у вогнищі туберкульозної інфекції здійснюється дезстанцією або дезвідділом СЕС за заявкою протитуберкульозного диспансеру протягом 6 годин у містах і 12 годин у сільській місцевості у всіх випадках, коли хворий вибув з вогнища: госпіталізований у лікарню, змінив місце проживання (до переїзду обробка квартири з речами і після виїзду обробляється порожня квартира), перед поверненням породіллі з пологового будинку або смерті хворого від туберкульозу вдома.

У вогнищі туберкульозної інфекції здійснюється санітарна пропаганда, що переслідує наступні цілі:

1) пропаганду знань про туберкульоз;

2) санітарно-гігієнічне виховання хворих на туберкульоз, членів родини і оточуючих осіб.

Епідеміолог і фтизіатр спільно визначають вогнища, у яких необхідно, за епідеміологічними показаннями, поліпшити житлові умови. Списки родин хворих з таких вогнищ представляються до міськвиконкому для першочергового надання їм ізольованого житла (Наказ МОЗ України № 52 від 8.02.85р. "Про затвердження переліку хронічних захворювань, при яких особи, що страждають цими захворюваннями, не можуть проживати в комунальній квартирі або в одній кімнаті з членами своєї родини"). Надалі, робота у вогнищі туберкульозної інфекції проводиться згідно плану.

Контрольні питання

1. Задачі профілактики туберкульозу.

2. Значення соціальної профілактики в запобіганні виникнення туберкульозу.

3. Напрямки санітарної профілактики туберкульозу.

4. Принципи розподілу туберкульозних вогнищ на групи.

5. Робота у вогнищах туберкульозної інфекції (обстеження, дезінфекція, тощо).

6. Значення санітарно-просвітньої роботи в профілактиці туберкульозу і методи її проведення.

7. Значення специфічної профілактики туберкульозу.

8. Показання та протипоказання до вакцинації БЦЖ.

9. Відбір контингентів до ревакцинації БЦЖ, показання та протипоказання.

10. Техніка проведення вакцинації та ревакцинації БЦЖ.

11. Місцеві зміни при вакцинації та ревакцинації БЦЖ. Спостереження за вакцинованими та

ревакцинованими, реєстрація та інтерпретація результатів.

12. Задачі і методи первинної хіміопрофілактики туберкульозу у контингентів 2 і 4 груп

V категорії, їх спостереження.

13. Задачі і методи вторинної хіміопрофілактики туберкульозу у контингентів 1 групи

V категорії, їх спостереження.

Література:

1. Наказ МОЗ України № 233 від 29.07.96. “Інструкція про застосування вакцини туберкульозної

БЦЖ і БЦЖ-М”.

2. Нечаєва О.Б., Аренский В.А. Эффективность прививок против туберкулёза // Проблемы

туберкулёза. – 2001. - № 1. – С.13-14.

3. Хрулева Т.С. Резервуар туберкулёзной инфекции // Проблемы туберкулёза. – 2001. - № 6. –

С.11-14.

4. Організація протитуберкульозних заходів серед дітей в умовах епідемії туберкульозу:

Методичні рекомендації. – К.,2002.

5. Процюк Р.Г. Профилактика туберкулёза // Доктор. – 2002. – № 4.– С. 29-34.

6. Рекомендации по технологии применения дезинфицирующих средств в очагах туберкулёза,

формы и методы контроля за эффективностью дезинфекции // Проблемы туберкулёза и

болезней лёгких. – 2004. - № 5. – С. 56-59.

7. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф. Методологические подходы к организации неспецифической

профилактики туберкулёза// Проблемы туберкулёза и болезней лёгких.– 2005. - № 3.– С.12-14.

Тестові завдання