Туберкульозний плеврит

Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма)найчастіше супроводжує легеневий і позалегеневий туберкульоз.

Плеврит – запалення плеври з утворенням на її поверхні фібрина чи накопичення у плевральній порожнині рідини. В залежності від характеру запальних змін у плеврі розрізняють сухі (фібринозні) і ексудативні (випотні) плеврити. Патоморфологічно сухі плеврити відрізняються від ексудативних більш обмеженою кількістю рідини в плевральній порожнині. По характеру рідини ексудативні плеврити поділяються на: а) серозні; б) серозно-фібринозні; в) гнійні; г)геморрагічні; д) хільозні. За локалізацією плеврити бувають: а) реберної частини плеврі; б) діафрагмальної; в) реберно-діафрагмальної; г) парамедіастинальні; д) міждольові. По поширеності – одно- і двобічні.

Виділяють три фази перебігу ексудативного плевриту: 1) зростанння клінічних проявів захворювання і накопичення ексудата в плевральній порожнині; 2) стабілізації; 3) розсмоктування рідини і зникнення клінічних проявів захворювання.

Основними клінічними проявами плевриту є біль у боці, задишка, обмеження дихальної рухливості відповідної половини грудної клітини, шум тертя плеври і симптоми накопичення рідини в плевральній порожнині. По мірі накопичення в плевральній порожнині рідини і розєднання листків плеври біль у боці слабне, а потім припиняється. Одночасно с цим з’являється відчуття повноти і тяжкості у боці, неможливість глибокого вдоху. Плевральні болі іноді супроводжуються сухим нестерпним кашлем, який може спостерігатися доволі рано, до значної плевральної ексудації. Задишка часто буває основним симптомом, вона є постійною даже у спокої, значне посилення її спостерігається при розмові, незначних фізичних навантаженнях. Серед загальних симптомів плевритів відзначаються підвищення температури тіла, поява чи посилення симптомів інтоксикації – головного болю, слабкості, зниження апетиту, прогресуючого схуднення, тощо. При осмотрі відзначається відставання або і не участь в акті дихання ураженої половини грудної клітини, яка часто збільшена в обсягу, особливо у нижньо-бокових відділах. Міжреберні проміжки її розширені і дещо зглажені. При пальпації відзначаються послаблене чи відсутнє голосове дріжання з боку ексудату, перкуторно – притуплення перкуторного звуку або тупість над ексудатом. Інтенсивність тупості зростає ззаду і збоку донизу та йде у вигляді косої лінії Елліс-Дамуазо-Соколова. При великих ексудатах, що доходять до другого ребра, верхня межа притуплення розташована більш горизонтально. При тотальних випотах над всією відповідною стороною грудної клітини визначається сплошна тупість. При аускультації у місці найбільшої тупості спостерігається значно послаблене дихання, а іноді – повна відсутність дихальних шумів. Вище тупості звичайно прослуховується послаблене везикулярне або жорстке дихання, а ближче до хребта – м’яке бронхіальне дихання і ателектатичні хрипи.

Рентгенологічно випот виглядає як інтенсивне гомогенне затемнення нижніх відділов легенів з косою верхньою межою, що йде ззовні та зверху, досередини і книзу. Над ексудатом визначається менш інтенсивна смуга затемнення, пов’язана зі здавленням легені. При значної кількості рідини в плевральній порожнині тінь її може приховувати майже всю легеню і зробити невидимими зміни у ньому. Якщо ексудат осумкован, внаслідок плевральних зростань, рентгенкартина плеврального випоту втрачує свій характерний вигляд, стає різнооманітною в залежності від положення ексудату в плевральній порожнині та характеру зростань.

Туберкульозний плеврит– клінічна форма туберкульозу, яка характеризується запальним процесом плеври з висипами лімфогенного чи гематогенного генезу туберкульозних горбиків і накопиченням рідини. Ураження плеври при туберкульозної інфекції може проявлятися як первине захворювання (при відсутності туберкульозу легень), проте частіше виявляється як вторинне захворювання (в поєднанні з іншими формами туберкульозу).

Розрізняють три варианта розвитку туберкульозного ексудативного плевриту.

Алергічний плеврит виникає у хворих на первинний туберкульоз чи при загостренні хронічної первинної інфекції. Ці плеврити дуже часто не мають локальних проявів основного захворювання. Клінічно алергічний тубплеврит характеризується гострим розвитком зі значною температурною реакцією і швидким накопиченням рідини в плевральній порожнині.

Перифокальний плеврит є результатом залучення в запальний процес плевральних листків при наявності субкортикально розташованого активного туберкульозного процесу чи ураженні бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Характер ексудату часто фібринозний або серозно-фібринозний, що нерідко обумовлює клінічну картину локального сухого плевриту. При променевому дослідженні в легенях виявляють різні, характерні для туберкульозу, зміни.

Туберкульоз плеври розвивається у результаті бацилемії, як в період первинної туберкульозної інфекції і може бути єдиним проявом захворювання, так і вторинного генезу зі сполученням з іншими клінічними формами легеневого туберкульозу. Інфікування плеври можливе і при прориві в плевральну порожнину периферично розташованої каверни або розриві плевральних зрощень. Морфологічно на поверхні плеври визначаються: 1) множинна дисемінація дрібних вогнищ; 2) поодинокі великі вогнища; 3) обширна казеозна некротизація плеври. При туберкульозном ураженні плеври нерідко в плевральній рідині знаходять МБТ.

З метою етіологічної діагностики захворювання всім хворим з плевральним випотом проводиться пункція плевральної порожнини з аспірацією рідини і подальшим її дослідженням.

Рідина при туберкульозному плевриті має характер ексудату з відносноюплотністю більш 1,018, підвищеним вмістом білку – більш 30 г/л (часто перевищує 50 г/л). Ексудат переважно серозний, рідше – гнійний чи геморагічний. Опалестуючий серозний випот вважається типовим для туберкульозних плевритів, складається з плазми і вміщує невелику кількість формених елементів крові. В період накопичення ексудату при туберкульозі в серозній рідині можуть переважати нейтрофіли (50-60 %), до 20 % лімфоцитів, небагато еозинофілів, еритроцитів, мезотеліальних клітин. В подальшому цитограма характеризується різким зростанням лімфоцитів (до 90-95 %). Різке зростання нейтрофілів і вмісту белка є показником почавшогося нагноїння і розвитком емпієми. На гнійний характер ексудату вказує наявність 90-100 клітин в полі зору, серед яких 85 % і більше – нейтрофіли.

При необхідності для уточнення етіологічної плевриту проводиться торакоскопія і біопсія плеври.

Мікробіологічне дослідження є обов’язковою умовою етіологічної діагностики плевральних випотів. Результати бактеріологічного анализу осаду ексудата доповнюються дослідженням харкотиння, промивних вод бронхів, посівом з осаду ексудата і матеріалів біопсії. Частота виявлення мікобактерій туберкульозу в серозному ексудаті туберкульозної етіології складає 6-15 %, а при посіві матеріалу біопсії – 56-82 %.

Туберкулинові проби можуть бути від негативних до гіперергічних і для диференційної діагностики плевритів мають відносне значення.

Диференційну діагностику туберкульозних плевритів проводять з:

- парапневмонічними плевритами;

- метастатичними пухлинними плевритами;

- злоякісною мезотеліомою;

- плевральними випотами при колагенозах (ревматизм, ревматоїдний артрит, системна червона вовчанка, склеродермія);

- травматичними плевритами;

- панкреатогенними випотами;

- аутоімуними випотами;

- плевральними випотами при серцевій недостатності (кардіогенні випоти);

- діспротеїнемічними плевральними выпотами;

- плевральними випотами, обумовленими тромбоемболією легеневої артерії.

Контрольні питання:

1. Загальна характеристика плевритів – сухих і ексудативних.

2. Відмінності транссудату та ексудату.

3. Особливості патогенезу туберкульозних плевритів в залежності від походження.

4. Патоморфологічні зміни при туберкульозних плевритах, характер реакції тканин.

5. Клінічні прояви плевритів туберкульозного походження.

6. Рентгенологічна діагностика туберкульозних плевритів.

7. Лабораторна діагностика туберкульозних плевритів.

8. Симптоми Яновського, Віннеріха, Вільянса, Штериберга, Прозорова.

9. Диференційна діагностика між плевритом, міозитом, невритами, пневмонією.

10. Диференційна діагностика між наявністю рідини в плевральній порожнині, плевральними

нашаруваннями та ателектазом.

11. Диференційна діагностика туберкульозних плевритів з плевритами іншого походження.

12. Особливості лікування хворих на туберкульозний плеврит.

13. Показання і протипоказання для проведення плевральної пункції.

14. Техніка проведення плевральної пункції, можливі ускладнення.

15. Диспансерний облік хворих на туберкульозний плеврит, соціально-трудова експертиза та

реабілітація хворих.

Література.

1. Лайт Р.У. Болезни плевры. – М.:Медицина,1986.

2. Диференціальна діагностика, лікарські помилки, алгоритми та сучасні технології

обстеження хворих з плевральним випотом невідомої етіології / Асаулюк І.К. та ін. //

Український пульмонологічний журнал. – 2002. – № 2. – С. 28-32.

3. Парфри Х., Чайлверс Э.Р. Заболевания плевры: диагностика и лечение // Лечащий врач. –

2003. - № 1. – С. 10-15.

5. Лискина И.В. Туберкулёзные плевриты: эпидемиологические и клинико-анатомические

аспекты, современное состояние проблемы в Украине // Український пульмонологічний

журнал. – 2004. - № 1. – С.47-50.

6. Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика /

Ильницкий Р.И. и др. // Український пульмонологічний журнал. – 2004. - № 3. – С.64-68.

7. Лискина И.В. Опухолевые плевриты: клинико-морфологическая характеристика и

дифференциальная диагностика // Український пульмонологічний журнал. – 2006. – № 3. –

С. 33-37.

Тестові завдання