Объективное исследование костно-суставной системы производится путем осмотра, пальпации и измерений.

Осмотр необходимо производить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки.

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.

Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова, затем – туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

При осмотре головы определяют вначале ее величину. Точное представление о величине головы можно получить только при измерении ее сантиметровой лентой. Обращают внимание, не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или наоборот не уменьшены (микроцефалия).

При осмотре необходимо также отмечать форму черепа. В норме форма черепа округлая, но при патологии череп может быть башенным, с уплощенным затылком, с наличием лобных, теменных, затылочных бугров. Необходимо оценить также симметричность черепа, состояние верхней и нижней челюсти, особенно прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.

При осмотре грудной клетки определяют ее форму (цилиндрическая, бочкообразная, коническая) и симметричность, обращают внимание на деформацию грудной клетки - килевидную – с выпячиванием грудины; воронкообразную – с западением грудины; наличие гаррисоновой борозды (западение по линии прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед); сердечный «горб» - выпячивание грудной клетки в области сердца.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка, при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90 градусов, при гиперстенической – он тупой, при астенической – острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук располагают ребром соответственно направлению сторон угла, образованными реберными дугами и грудиной.

При осмотре позвоночника обращают внимание на симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выраженность (искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад – кифоза), наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на укорочение плечевых костей. Осмотр кисти позволяет обнаружить характерные деформации в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах. При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление их. При осмотре стопы можно отметить удлинение и уплощение продольного свода стопы, что у ребенка старше 2 лет должно расцениваться как плоскостопие.

При осмотре суставов выявляется их форма, наличие деформаций. Следует также обратить внимание на окраску кожи в области суставов. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой. Желательно измерение амплитуды движений (угломером) как пассивных, так и активных.

Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. При этом ладони находятся на височных областях, большие пальцы на лбу, а указательный и средний пальцы ощупывают теменные и затылочные кости, края родничков и швов. При надавливании на затылочную кость можно выявить ее патологическое размягчение (прогибание) – краниотабес. При пальпации головы определяют размеры большого родничка. Измерения производят между средними точками противостоящих краев, а не по диагонали (т.к. трудно решить, где кончается шов и начинается родничок).

Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание – имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение. Следует ощупать и оценить состояние швов, имеется ли их податливость или расхождение.

Затем переходят к пальпации грудной клетки. При пальпации ребер у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Иногда при пальпации обнаруживается значительное утолщение на границе костной и хрящевой части ребер вследствие избыточного образования остеоидной ткани – рахитические четки.

При пальпации конечностей можно выявить различные деформации, не видимые при осмотре. Утолщения в области эпифизов лучевых костей называют “браслетками” или “манжетками”. Пальпацию лучевой кости лучше всего проводить при слегка согнутой руке ребенка в лучезапястном суставе. По тыльной поверхности в области сустава при наличии “браслеток” ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев (“нити жемчуга”).

На нижних конечностях также можно пропальпировать “браслетки” – как утолщения в области эпифизов малых берцовых костей.

Пальпацию суставов целесообразно начинать нежно (в связи с возможной болезненностью), определяя при этом температуру кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности, точную локализацию болевых точек. Важно определить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Определяется это методом флюктуации и симптомом плавающего надколенника. Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота давление одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом плавающего надколенника более достоверен. Проводится он следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие переартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия выпота надколенник свободно колышится в жидкости.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие возможны отклонения в форме черепа, в прикусе?

2. Перечислите возможные изменения формы грудной клетки.

3. На что обращается внимание при осмотре позвоночника, конечностей?

4. Что означают термины: краниотабес, реберные “четки”, “браслетки”, “нити жемчуга”?

5. Как правильно оценивется состояние большого родничка?

6. Что такое симптом плавающего надколенника?