Этиология и патогенез

Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена.

Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии.

При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации.

Основные причины дистрофических изменений слизистой оболочки матки:

1) воспалительные процессы (хронический эндометрит);

2) паритет родов - многорожавшие;

3) аборты;

4) послеабортные заболевания;

5) послеродовые септические заболевания;

6) миома матки;

7) деформация полости матки (рубец после кесарева сечения и др.);

8) аномалии развития матки;

9) инфантилизм;

10) застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии.

При нарушении развития хориона не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образование гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется ветвистый хорион (chorion froudаsum).

Плацента, прикрепленная в нижних отделах матки, в ранние сроки беременности при формировании нижнего сегмента «мигрирует» кверху. Поэтому диагноз считается правильным после 24-26 нед. беременности. Плацента может смещаться на 3-9 см.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaecrens) или истинное ее приращение (placenta increta или percreta).

В результате этих процессов отслойка плаценты в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения.

Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

Клиника

1. Немая фаза - отсутствие выраженных симптомов.

2. Выраженная фаза - когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об отслойке предлежащей плаценты.

Клиника до появления кровотечения:

o высокое стояние предлежащей части плода;

o неустойчивое, косое, поперечное положение;

o тазовое предлежание плода.

Основной симптом - кровотечение, обусловленное отслойкой плаценты от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.

Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит смещение относительно друг друга двух поверхностей участка нижнего сегмента и участка плаценты - ворсины плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь - материнская. При кровотечении отсутствует болевой синдром.

Диагностика

1. Анамнез.

2. Угроза прерывания беременности.

3. Неправильное положение плода.

4. При пальпации предлежащая часть определяется как бы через губчатую ткань.

5. Кровотечение, часто повторное, безболезненное.

6. УЗИ - точность 98%.

В ЖК только осмотр в зеркалах и наружное обследование.

Лечение

Зависит от ряда обстоятельств:

1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);

2) массивности и величины кровопотери;

3) общего состояния беременной, роженицы;

4) состояния родовых путей;

5) вида предлежания плаценты;

6) срока беременности;

7) положения и состояния плода;

8) состояния гемостаза.

При выявлении на УЗИ без кровотечения - наблюдение в ЖК.

Полное предлежание плаценты во второй половине беременности - стационар. При отсутствии кровотечения - пролонгирование беременности до 36-37 недель.

При боковом или краевом предлежании - роды самостоятельные. При массивном кровотечении, несмотря на срок и состояние плода - кесарево сечение.

Если кровянистые выделения незначительные - до 36 недель лечение, направленное на сохранение беременности:

- постельный режим;

- спазмолитики;

- β-миметики;

- MgSO₄;

- антианемическая терапия.

Показания к оперативному лечению:

· полное предлежание плаценты;

· сопутствующие осложнения при неполном предлежании;

· тазовое предлежание или неправильное положение;

· узкий таз;

· рубец на матке;

· многоводие;

· возраст первобеременной.