I. Разрывы вульвы и влагалища

1. Разрывы вульвы обычно происходят в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы. Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда очень значительным.

Лечение: разрывы ушивают тонким кетгутом непрерывным швом или отдельными швами под местной или внутривенной анестезией.

2. Травмы влагалища чаще локализуются в нижней ее трети и сочетаются с разрывами промежности.

Разрывы влагалища в верхней трети иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки.

Клинически разрывы влагалища проявляются либо кровотечением, либо при подслизистом разрыве, когда повреждается венозный или артериальный сосуд - образованием гематомы.

Лечение:

Ø зашивание кровоточащей стенки влагалища отдельными или непрерывным швом;

Ø вскрытие и опорожнение гематомы с прошиванием кровоточащих сосудов вместе с подлежащими тканями.

В случае локализации разрыва в верхней трети и перехода его на свод влагалища показано ручное обследование матки для исключения разрыва матки в области ее нижнего сегмента.

II. Разрывы промежности (rupfura perinea)

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы.

Разрыв I ст. - разрыв кожи промежности, задней спайки и нижней трети влагалища.

Разрыв II ст. - разрыв кожи промежности, задней спайки и нижней трети влагалища, мышцы тазового дна (m. levator ani).

Разрыв III ст. - разрыв кожи промежности, задней спайки и нижней трети влагалища, мышцы тазового дна (m. levator ani), разрыв сфинктера прямой кишки и ее стенки.

Редкий вид травм - центральный разрыв промежности.

Клиническая картина и диагностика

Три признака угрожающего разрыва промежности:

1. Вследствие чрезмерного растяжения промежности головкой плода. Вначале нарушается венозный отток крови, что выражается в цианозе тканей.

2. Отек промежности, который проявляется блеском тканей.

3. Бледность кожи промежности, свидетельствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей - далее разрыв.

Лечение: каждая распознанная неинфицированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов.

При разрывах I и II степени и разрезах промежности производят ушивание в антисептических условиях под местной или внутривенной анестезией.

Ушивание разрывов III степени производит опытный хирург под наркозом. Накладывают швы таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения тканей.

При ушивании разрывов I и II степени:

1. Первый шов накладывают на угол раны.

2. Наложение 3-4 погружным швом на мышцы промежности.

3. Восстановление стенки влагалища с захватом подлежащих тканей.

4. Восстановление кожи промежности. 3-4 шелковых шва или по shute - подкожный шов.

При ушивании разрывов III степени добавляются следующие моменты:

1. Восстановление стенки прямой кишки.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки.

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени.

III . Разрывы шейки матки

Разрывы шейки матки чаще всего происходят от наружного зева к внутреннему. Три степени разрыва шейки матки:

I ст. - разрыв шейки матки с одной или с двух сторон длиной не более 2 см.;

II ст. - разрывы боле двух сантиметров, но на 1 см не доходящие до сводов влагалища;

III ст. - разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

Разрывы I ст. не дают симптоматики. Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением той или иной интенсивности.

При небольших разрывах нет клиники, а при повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение может быть довольно обильным и кровь вытекает алой струйкой сразу после рождения плода.

Лечение

Зашивание разрыва шейки матки сразу после родов. Разрыв шейки матки III ст. является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва нижнего ее сегмента. При ушивании разрыва III ст. накладывают 2- рядный шов.

Профилактика

Заключается в рациональном ведении родов: применении

Ø спазмолитиков;

Ø адекватное обезболивание родов;

Ø недопущение преждевременных потуг;

Ø своевременная диагностика ущемления шейки матки;

Ø осторожное использование родостимулирующих средств;

Ø бережное, по строгим показаниям, выполнение влагалищных родоразрешающих операций;

Ø правильное ведение родов во II периоде;

Ø спокойное поведение роженицы во время прорезывания головки.

Для предупреждения повреждения мягких тканей родовых путей и обеспечения более бережного родоразрешения плода в родах производят рассечение промежности: а) перинеотомия - 3 см; б) эпизиотомия (срединно-латеральная < 30-40⁰, латеральная).

IV. Разрывы матки

Разрывы матки - нарушение ее целости во время беременности или в родах.

Частота: 0,1-0,005%, при беременности гораздо реже бывают разрывы матки - 9,1% от всех разрывов. Материнская летальность и перинатальная смертность достигают 40%.

Классификация

Наиболее широкое распространение получила классификация, предложенная Л.С. Персианиновым в 1964 г.

I. По времени происхождения:

1) во время беременности;

2) во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

1) самопроизвольные разрывы:

а) механические;

б) гистопатические;

в) механогистопатические.

2) насильственные разрывы матки:

а) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);

б) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клиническому течению:

1) угрожающий разрыв;

2) начавшийся разрыв;

3) совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

1) трещина (надрыв);

2) неполный разрыв;

3)полный разрыв (в 9-10 раз чаще, чем неполные).

V. По локализации:

1) разрыв в дне матки;

2) разрыв в теле матки;

3) разрыв в нижнем сегменте;

4) отрыв матки от сводов влагалища.

Этиология и патогенез

Разрывы матки были известны с XVI века, но обстоятельно описаны в конце XIX века.

1. Механическая теория Бандля (1875г).

2. Иванов Н.З. (1901г.) и Вербов Я.Ф. (1911г.) установили, что основными причинами разрывов матки в родах являются глубокие патологические процессы в миометрии - функциональная теория.

При исследованиях отечественных ученых И.Ф. Жорданиа и Л.С. Персианинова было установлено значение механического и гистопатического факторов.

Дегенеративные изменения мышцы матки- предрасполагающий фактор, а перерастяжение матки- непосредственно воздействующий фактор. Чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу.

Современные факторы этиопатогенетических разрывов матки:

· механические препятствия;

· гистопатические изменения миометрия;

· насильственный фактор при родоразрешающих операциях;

· сочетание перечисленных факторов.

Механические факторы до 10% от общего числа причин:

· клинически узкий таз;

· асинклитические вставления головки;

· гидроцефалия;

· крупный плод;

· неправильное положение плода;

· рубцовые изменения шейки матки и влагалища;

· опухоли в малом тазу.

Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместились за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза.

Гистопатические факторы до 90%:

· рубцовые изменения;

· атрофические изменения;

· дистрофические изменения после:

а) осложненных родов;

б) большого числа родов (больше трех);

в) абортов;

г) после неоднократных выскабливаний по поводу нарушений менструального цикла, неразвивающихся беременностей, выкидышей;

д) операций на матке (миомэктомия, ушивание перфорации матки, кесарево сечение);

е) инфицирование беременной матки или развитие беременности на фоне инфекции;

ж) пороки развития матки.

Насильственный фактор:

· прием кристеллера;

· плодоразрушающие операции без учета имеющихся условий;

· нарушение техники их выполнения;

· длительная стимуляция окситоцином - более 5 часов с превышением разовой дозы (10 ед.) или суточной (20 ед.);

· поворот плода при запущенном поперечном положении плода;

· форсированное извлечение плода за тазовый конец;

· механические воздействия (удар, дорожные катастрофы).

Клиника«типичного» классического разрыва матки.

Угрожающий разрыв:

· усиление родовой деятельности;

· роженица беспокойна;

· пульс учащается, температура нередко повышается;

· болезненность нижнего сегмента;

· напряженные, болезненные круглые связки;

· отек наружных половых органов;

· высокое расположение контракционного кольца - форма песочных часов;

· наступает острая гипоксия плода;

· переполняется мочевой пузырь;

· per vaginam - полное открытие или близко к полному, родовая опухоль, отечная ущемленная шейка матки.

Начавшийся разрыв:

· появление гематомы в стенке матки;

· общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, сильный страх, расширение зрачков;

· схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется;

· появляются болезненные потуги в отсутствии продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии матки;

· сукровичные выделения из половых путей или кровянистые;

· в моче примесь крови.

Совершившийся разрыв матки:

· резкая боль в животе на высоте одной из схваток;

· внезапное прекращение родовой деятельности;

· признаки внутреннего кровотечения;

· кожные покровы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают;

· пульс учащается и слабеет;

· дыхание поверхностное, тошнота, рвота, головокружение;

· потеря сознания.

При полном разрыве матки плод, а нередко и послед, перемещаются в брюшную полость:

· плод погибает;

· предлежащая часть высоко, сбоку от входа в малый таз;

· рядом с плодом пальпируется матка;

· кровь в брюшной полости - явления раздражения брюшины - симптом Щеткина-Блюмберга.

Разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия:

Во время беременности

Угрожающий разрыв - тошнота, рвота, боли в эпигастрии, затем локализуются внизу живота. При пальпации болезненность в области рубца.

Начавшийся разрыв - те же симптомы, что и при угрожающем, но еще и образование гематомы в области рубца, гипертонус матки, острая гипоксия плода, могут появиться кровянистые выделения из половых путей.

Во время родов

Угрожающий разрыв - нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация родовой деятельности), беспокойное поведение и болезненные, но слабые и непродуктивные схватки.

Начавшийся разрыв - матка не расслабляется, постоянное ее напряжение, болезненная матка при пальпации, симптомы гипоксии плода, кровянистые выделения из половых путей, во II периоде потуги слабые, но болезненные.

Неполный разрыв матки характеризуется образованием гематомы и клиникой внутреннего кровотечения. Иногда появляются через несколько дней после родов снижение АД, боли внизу живота, иррадиирующие в ногу, метеоризм, повышение температуры тела.

Дифференциальная диагностика:

- острого аппендицита;

- преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Лечение

Во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению.

В родах - срочно снять родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. При живом плоде - кесарево сечение. При мертвом плоде - краниотомия. При поперечном положении плода - только кесарево сечение!

Противопоказаны:

а) поворот плода на ножку;

б) наложение акушерских щипцов.

Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно проводить противошоковые и антианемические мероприятия.

1. Если разрыв матки небольшой и нет признаков инфицирования, то разрыв ушивают.

2. При обширных разрывах, размозжении тканей и наличии инфекции показана гистерэктомия.

3. В случае затруднения при остановке кровотечения показана перевязка внутренней подвздошной артерии.

Прогноз:

· для плода неблагоприятный;

· для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния.

Профилактика

Связана с организационными мероприятиями, начиная с женской консультации.

Группа повышенного риска:

· узкий таз;

· крупный плод;

· неправильное положение плода;

· многорожавшие с пониженным тонусом брюшной стенки и матки;

· отягощенный акушерский анамнез;

· рубец на матке.

V. Послеродовые свищи

Мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи:

1) пузырно-влагалищные;

2) уретровагинальные;

3) мочеточниково-влагалищные;

4) кишечно-влагалищные.

Самопроизвольные и насильственные свищи возникают на 5-7 день после родов после длительного стояния головки в одной плоскости (2-3 ч).

Лечение

Лечение свищей оперативное. Через 3-4 месяца после родов.

Профилактика - рациональное ведение родов. Контроль за состоянием мочевого пузыря.

VI. Расхождение и разрыв лонного сочленения

Расхождение лонного сочленения более чем на 0,5 см наблюдается у женщин с узким тазом, роды крупным плодом.

При патологических родах и оперативных вмешательствах:

· наложение акушерских щипцов;

· извлечение плода за тазовый конец;

· плодоразрушающие операции.

Клиника: боли в области лона, усиливаются при движении ногами; боли при разведении ног; боли при пальпации в области лона.

Диагностика: рентгенография костей таза и УЗИ-обследование.

Лечение

1. Постельный режим 3-5 недель лежа на спине.

2. Препараты кальция, витамины.

При последующих беременностях - оперативное родоразрешение.

VII. Выворот матки

Выворот матки - тяжелая патология, встречается крайне редко. Выворот происходит при гипотонии матки.

Самопроизвольные вывороты бывают крайне редко.

Чаще идет сочетание гипотонии и использование метода Креде, а также потягивание за пуповину.

Клиника: резкие сильные боли внизу живота, шок.

Выворот может быть полным или частичным.

Лечение

Немедленное применение противошоковых мероприятий и вправление под глубоким наркозом вывернутой матки.

При неудавшихся попытках вправить матку ставится вопрос об удалении матки влагалищным путем.