Основы количественно-качественной оценки в системе здравоохранения

Для обеспечения количественно-качественной оценки эффективности различных направлений деятельности системы здравоохранения (профилактическая, лечебно-диагностическая, экономическая) с применением принципа доказательности используются разнообразные методы: скрининг, квалиметрия аудит и др.

6.3.1. Скрининг (от англ. Screening – “отбор, сортировка”) - стратегия в организации здравоохранения, направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц в популяции.

Цель скрининга - по возможности раннее выявление заболеваний, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчёте на облегчение состояния пациентов и снижение смертности. Несмотря на то, что скрининг способствует ранней диагностике, не все скрининговые методы демонстрируют однозначную пользу. Среди нежелательных эффектов скрининга – возможность гипердиагностики или ошибочной диагностики, создание ложного чувства уверенности в отсутствии болезни. По этим причинам скрининговые исследования должны обладать достаточной чувствительностью и допустимым уровнем специфичности.

Всемирная организация здравоохранения в 1968 году разработала руководство по принципам скрининга, предусматривающее основные положения:

- заболевание должно представлять важную медицинскую проблему;

- должно существовать лечение заболевания;

- возможности диагностики и лечения заболевания должны быть доступны;

- заболевание должно иметь скрытый период;

- для заболевания должен существовать метод исследования;

- метод исследования должен быть приемлем для использования в популяции;

- необходимо адекватно понимать естественное течение болезни;

- должна существовать согласованная политика в необходимости лечения;

- экономические расходы на выявление случаев заболевания должны быть сбалансированы с общим объёмом расходов;

- скрининг должен осуществляться непрерывно, а не “раз и навсегда”.

Существуют разные типы медицинского скрининга, каждый из которых имеет собственную направленность:

- массовый скрининг (Mass S.) просто означает скрининг всего населения;

- сложный или многомерный скрининг (Multiple or multiphasic S.) подразумевает использование различных скрининговых тестов одномоментно;

- профилактический скрининг (Prescriptive S.) нацелен на раннее выявление у видимо здоровых людей болезней, контроль над которыми может быть более успешным в случае их выявления на ранней стадии.

Характеристики скринингового теста включают в себя правильность, предполагаемое число выявленных случаев, точность, воспроизводимость, чувствительность, специфичность и достоверность.

6.3.2. Квалиметрия - это наука об измерении и количественной оценки качества всевозможных предметов и процессов, т.е. объектов реального мира.

Квалиметрия является частью качествоведения - комплексной науки о качестве, состоящей из квалинтологии, т.е. общей теории качества, квалиметрии и учений об управлении качеством, в котором рассматриваются организационные, экономические и иные методы и средства влияния на качество объектов с целью повышения их способности удовлетворять существующие и будущие потребности людей.

Объектом квалиметрии может быть все, что представляет собой нечто цельное, что может быть вычленено для изучения, исследовано и познано.

Предметом квалиметрии является оценка качества в количественном его выражении.

Структура квалиметрии состоит из трех частей:

- общая квалиметрия или общая теория квалиметрии, в которой рассматриваются проблемы и вопросы, а также методы измерения и оценивания качеств;

- специальные квалиметрии больших группировок объектов, например, квалиметрии продукции, процессов, услуг, социального обеспечения, среды обитания и т.д. вплоть до качества жизни людей;

- предметные квалиметрии отдельных видов продукции, процессов и услуг, такие как квалиметрия медицинских услуг.

Методологические принципы квалиметрии:

- квалиметрия обязана давать практике хозяйственной деятельности людей (т.е. экономике) общественно полезные методы достоверной квалифицированной и количественной оценки качества различных объектов исследования;

- приоритет в выборе определяющих показателей для оценки качества продукции всегда на стороне потребителей;

- квалиметрическая оценка качества продукции не может быть получена без наличия эталона для сравнения - без базовых значений показателей определяющих свойств и качества в целом;

- показатель любого обобщения, кроме самого нижнего (исходного) уровня, предопределяется соответствующими показателями предшествующего иерархического уровня;

- при использовании метода комплексной оценки качества продукции все разноразмерные показатели свойств должны быть преобразованы и приведены к одной размерности или выражены в безразмерных единицах измерения;

- при определении комплексного показателя качества каждый показатель отдельного свойства должен быть скорректирован коэффициентом его весомости;

- сумма численных значений коэффициентов весомостей всех показателей качества на любых иерархических ступенях оценки имеет одинаковое значение;

- качество целого объекта обусловлено качеством его составных частей;

- при количественной оценки качества, особенно по комплексному показателю, недопустимо использование взаимообусловленных и, следовательно, дублирующих показателей одного и того же свойства;

- обычно оценивается качество продукции, которая способна выполнять полезные функции в соответствии с ее назначением.

Квалиметрия как наука выступает в виде взаимосвязанной системы теорий, различающихся степенью общности, средствами и методами измерения и оценивания. К таким теориям относятся:

- общая квалиметрия;

- специальная квалиметрия;

- предметные квалиметрии.

Общая квалиметрия - в ней рассматриваются общетеоретические проблемы: системы понятий, теория оценивания (законы и методы), аксиоматика квалиметрии (аксиомы и правила), теория квалиметрического шкалирования (в том числе ранжирование, весомость).

В специальной квалиметрии рассматриваются модели и алгоритмы оценки, точность и достоверность оценок: экспертная квалиметрия, вероятностно – статистическая квалиметрия, индексная квалиметрия, квалиметрическая таксономия, теория классификаций и систематизаций сложно – ориентированных объектов, имеющих обычно иерархическое строение.

Предметная квалиметрия – по предмету оценивания. Квалиметрия продукции и техники, квалиметрия труда и деятельности, квалиметрия решений и проектов, квалиметрия процессов, субъективная квалиметрия, квалиметрия спроса, квалиметрия информации и др.

Количественная оценка качества необходима для принятия обоснованных решений на всех стадиях жизненного цикла продукции, от маркетинговых исследований до принятия решения о снятии с производства. Квалиметрия качества позволяет определить конкурентоспособность, установить взаимосвязь качества и цены, сделать анализ качества процессов производства, определить пути совершенствования продукции и сокращения затрат.

Оценка уровня качества продукта - это совокупность операций, связанных определением численного значения уровня качества продукта. Оценивание качества – это особый тип функции управления, направленной на формирование ценностных суждений об объекте оценки.

Для определения значений показателей качества продукта применяются следующие методы:

- измерительный;

- регистрационный;

- эргонометрический;

- аналитический;

- экспертный;

- комбинированный.

Измерительный – определение показателей качества продукта базируется на использовании средств измерений. Например, применение электрогардиографии до начала и после окончаня лечебного процесса.

Регистрационный – осуществляемый на основе наблюдения и подсчета числа определенных событий, предметов и расходов. Например, подсчет числа случаев гриппа до и после вакцинации.

Эргонометрический - осуществляемый на основе анализа восприятий органов чувств. Он используется для определения эргономичных показателей качества кондитерских, парфюмерных, табачных изделий и др. продукции.

Аналитический метод предполагает использование расчетно-аналитических зависимостей показателей качества продукции от ее параметров для определения оценочных показателей, характеризующих единичные или комплексные свойства качества продукта, а также для формирования конечного результата оценки. Использование аналитического метода зависит от возможности установления взаимосвязи между отдельными параметрами продукции, характеризующими оцениваемое свойство и результаты оценки, а также от полноты и качества исходной информации об этих параметрах и свойствах.

Статистический метод основан на сборе статистической информации о параметрах и свойствах оцениваемой продукции и базовых образцов ее обработки с помощью статистических процедур.

Экспертный метод основан на получении обработки и контроля информации о параметрах и свойствах оцениваемой продукции и базовых образцов при помощи экспертных процедур. Применяется, когда нет информации об изделии.

Комбинированный метод представляет собой комбинацию аналитического, статистического и экспертного методов в различном их сочетании.

В зависимости от использованных при оценке уровней качества показателей различают методы:

- дифференциальный;

- комплексный;

- интегральный;

- смешанный.

Дифференциальный метод состоит в сопоставлении оцениваемой продукции и базовых образцов по отдельным показателям (единичные и комплексные), при этом результат оценки представляется отдельно по каждому оценочному показателю.

Дифференциальный метод оценки качества продукта позволяет получить следующие результаты:

- качество оцениваемой продукции уступает качеству базового образца, если продукция уступает базовому образцу по некоторым показателям, не превосходя его по остальным;

- качество оцениваемой продукции превосходит качество базового образца, если продукция превосходит базовый образец хотя бы по некоторым показателям, но уступая ему по остальным;

- качество оцениваемой продукции соответствует качеству базового образца, если значения их соответствующих показателей качества одинаковы.

Комплексный метод состоит в оценивании продукции и базовых образцов по первому комплексному показателю, обобщающему совокупность показателей одной классификационной группировки, либо совокупности показателей различных классификационных группировок. Комплексный показатель представляет собой функцию от единичных и (или) комплексных показателе. При оценке комплексным методом удается получить общий вывод о качестве оцениваемой продукции и принять в соответствии с полученным результатом оценки управленческое решение.

Интегральный метод оценки состоит в сопоставлении оцениваемой продукции с базовыми образцами по единому (интегральному) показателю качества продукта, характеризующему отношение полезного эффекта от ее потребления и соответствующих затрат.

Смешанный метод оценки основан на совместном применении рассмотренных методов в различном сочетании.

6.3.3. Аудит – изучение деятельности учреждения или организации с целью установления ее соответствия определенным стандартам и критериям.

Аудит медицинский – подробный ретроспективный анализ и оценка по установленным показателям медицинской помощи медицинских карт амбулаторного и стационарного больного всех пациентов данной организации здравоохранения, используемые для количественной и качественной оценки профессиональной деятельности медицинских работников и деятельности организации в целом с помощью сопоставления выявленных параметров с принятыми стандартами или с современными профессиональными суждениями.

Аудит клинического испытания лекарственного средства - систематическая и независимая проверка документации и деятельности, вовлеченных в проведение клинического испытания сторон, которая проводится для подтверждения факта осуществления этой деятельности, а также для оценки соответствия процедур сбора, обработки и предоставления результатов требованиям программы испытаний (протокола), стандартных процедур, правил проведения клинических испытаний лекарственных средств и контрольно-разрешительных инстанций (приказ МЗ РБ от 13.08.1999 г. №254 “Об утверждении правил проведения клинических испытаний лекарственных средств”).

Аудит эффективности - определение социального результата бюджетных инвестиций и подготовка рекомендаций, направленных на совершенствование деятельности властных структур, бюджетной политики и регулирующих ее правовых норм.

Аудит эффективности, включает в себя проверку следующих аспектов:

- экономичность достижение заданных результатов с использованием наименьшего объема бюджетных средств или наилучшего результата с использованием заданного объема бюджетных средств;

- эффективность - соотношение между выпуском продукции, объемом оказанных услуг и другими результатами деятельности и затраченными на получение этих результатов материальными, финансовыми, трудовыми и другими ресурсами;

- результативность степень соответствия фактических результатов деятельности запланированным результатам.

При организации и проведении аудита эффективности использования ресурсов на оказание гражданам бесплатной медицинской помощи подход к выбору критериев осуществляется с позиции достижения медицинской, социальной и экономической эффективности.

Медицинский эффект определяется степенью результативности медицинского вмешательства, уровнем качества лечения конкретного больного и использованием современных инновационных технологий при оказании медицинской помощи.

Социальный эффект отражает степень улучшения показателей здоровья населения или его отдельных групп и степень удовлетворенности населения медицинской помощью (средняя продолжительность предстоящей жизни, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности и др.).

Экономическая эффективность определяется как соотношение полученного медицинского результата с затратами на его достижение.

Оценка эффективности осуществляется с помощью системы индикаторов и показателей. Критерии отражают качественную характеристику оцениваемого явления. Показатели - это количественные измерители самого индикатора.

Оценку результативности и эффективности элементов системы здравоохранения следует проводить по нескольким уровням:

- уровень субъекта Федерации;

- уровень муниципального образования;

- уровень учреждения здравоохранения, его отделений, подразделений и отдельных специалистов;

Для каждого уровня разрабатывается система количественных и качественных показателей по следующим направлениям:

- клиническая результативность;

- экономическая эффективность;

- социальная эффективность;

- показатели, отражающие дефекты деятельности.

Составными этапами методики комплексной оценки эффективности деятельности системы здравоохранения являются:

- сбор и анализ исходной информации о деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения за оцениваемый период времени;

- обоснование системы целевых качественных и количественных показателей для рейтинговой оценки, их классификация, расчет итогового показателя рейтинговой оценки;

- ранжирование учреждений здравоохранения по рейтингу.