Судебно-медицинское исследование отравлений
Установить и доказать имевшее место отравление часто представляет для судебно-медицинского эксперта большие трудности. Во-первых, клиническая картина отравления обычно остаётся неизвестной, особенно к моменту вскрытия. Во-вторых, многие яды не оставляют в организме умершего каких-либо специфических изменений. Судебно-медицинская токсикология знает больше ядов, не дающих характерной морфологической картины, чем ядов, оставляющих в организме отравленного специфические изменения. Сходство секционных признаков ряда отравлений, имеющих одинаковую морфологическую картину, также затрудняет судебно-медицинскую диагностику.
Острые отравления часто приводят к опасным для жизни расстройствам здоровья, при которых врач обязан по вызову явиться к больному для оказания медицинской помощи. О каждом случае установленного или подозреваемого отравления врач обязан сообщить правоохранительным органам.
При судебно-медицинской экспертизе отравлений необходимо решать многие вопросы, в частности, было ли в данном случае отравление, каким ядом оно вызвано,каким путем (через желудок, подкожно и т.д.) яд введен в организм, в какой дозе принят и т.д. Для решения этих вопросов судебно-медицинский эксперт должен использовать все возможные методы исследования, все доступные ему источники доказательств имевшегося отравления.
Существуют три источника судебно-медицинских доказательств отравления. Первый объединяет все данные, которые относятся к периоду до наступления смерти и до исследования трупа. Вторым источником является исследование трупа. Третьим служат лабораторные методы исследования.
Из первой группы доказательств большое значение имеют обстоятельства происшествия, которые иногда могут указать на возможность отравления. Например, при разгрузке бутылей с реактивами грузчики спрятали одну из них со «спиртом», который после работы стали распивать. Все выпившие этот «спирт» вскоре потеряли сознание и в течение короткого времени умерли. Описанные обстоятельства происшествия дают основание предположить отравление каким-то суррогатом алкоголя. Это подтвердилось результатами вскрытия, при котором был обнаружен дихлорэтан.
Большое значение для диагностики отравления имеет выяснение клинической картины отравления, которая в ряде случаев бывает так характерна, что дает возможность поставить ориентировочный диагноз до вскрытия (интоксикация алкоголем).
Очень часто смерти от отравления предшествует рвота, наличие которой часто принимается за симптом отравления не только в быту, но и в медицинской практике. Следует иметь в виду, что рвота также наблюдается в случаях, когда возникает повышенное внутричерепное давление (например, при опухолях мозга, при травматических и гипертонических кровоизлияниях в мозг и т.д.).
Пример.
30 января 1998 г. в больницу № 34 был доставлен с улицы в бессознательном состоянии гражданин Е., 25 лет, с резким запахом алкоголя изо рта. На одежде пострадавшего отмечались следы рвотных масс. Врач В. заподозрил тяжелое отравление алкоголем, произвел промывание желудка и приказал привязать больного Е. к кровати, поскольку у него было выражено резкое двигательное беспокойство. Через несколько часов Е. был обнаружен мертвым. На вскрытии установлены перелом свода черепа и эпидуральная гематома. Оказалось, что пострадавший, будучи в нетрезвом состоянии, получил значительные повреждения головы, которые не были своевременно распознаны.
С другой стороны, встречаются случаи отравлений, которые своевременно не диагностируются в лечебных учреждениях в связи с тем, что рассматриваются врачами как последствия травмы.
Пример.
Мальчик Б., 4 лет, поступил 31 января 1998 г. в городскую детскую больницу № 7 в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с клиническими судорогами мышц всего тела, с хрипящим поверхностным дыханием. Со слов доставившего его отца, полчаса назад мальчик поскользнулся на полу, упал, потерял сознание, и сразу начались судороги, изо рта стала выделяться пена с кровью. Было заподозрено внутричерепное кровотечение. При спинномозговой пункции получена густо окрашенная кровью спинномозговая жидкость под большим давлением. Через 2,5 часа после поступления в больницу сделана трепанация черепа. Крови в полости черепа не найдено. В конце операции ребенок умер.
При судебно-медицинском вскрытии трупа Б. обнаружены набухание вещества головного мозга и резкая гиперемия мягких мозговых оболочек. При судебно-химическом исследовании в желудке и во внутренних органах трупа ребенка найден нозепам. Оказалось, что смерть ребенка последовала от отравления нозепамом, который Б. съел перед падением.
Приведенные примеры показывают, что диагностика отравлений по одним лишь клиническим признакам весьма затруднительна, тем более, что они наблюдаются обычно непрофессионалами.
Для установления отравления большое значение имеет осмотр места происшествия и, в частности, нахождение записок (при самоубийствах), остатков отравляющего вещества в аптечных упаковках, в различных банках, склянках и т.д. Последние нужно брать на исследование не только тогда, когда в них сохранились следы яда, но и при их отсутствии, поскольку в лаборатории может быть произведен смыв яда с последующим его обнаружением.
Если на месте происшествия обнаруживаются следы рвотных или каловых масс, промывные воды желудка, тоих после оказания первой помощи собирают, упаковывают и отправляют на лабораторное исследование. В судебно-медицинской практике встречаются случаи, когда при исследовании этих объектов обнаруживаются отравляющие вещества, тогда как во внутренних органах из трупа умершего яды не выявляются. Такое несоответствие может наблюдаться в тех случаях, когда смерть наступила не сразу и яд разложился или был выведен из организма. Следовательно, вопрос об отравлении будет решаться по результатам лабораторного исследования рвотных масс и промывных вод.
Все вещества, подозрительные на яды, должны быть изъяты следователем, опечатаны и направлены на судебно-химическую экспертизу. Если на место происшествия первым прибывает врач скорой помощи, то он должен принять меры к сохранению этих вещественных доказательств.
Иногда подозрение на отравление возникает после приема пищи и питья, подозрительных на содержание в них ядов (например, густой осадок в кофе, мелкие песчинки в супе и т.д.). Эти подозрения могут усугубляться ненормальной обстановкой, которая сложилась в семье, в коммунальной квартире и т.д. В таких случаях лица, подозревающее отравление, обращаются в органы милиции, прокуратуру, химические лаборатории с просьбой произвести анализы на предмет определения ядов в принесенной пище, напитках и т.п. При этом они могут рассказать о каких-то неопределенных симптомах предполагавшегося отравления после приёма данной пищи или питья. Следственная и судебно-медицинская практика показывает, что в большинстве таких случаев эти люди попадают в поле деятельности психиатров. Однако при экспертизе отравлений все показания окружающих, даже при кажущейся их абсурдности, должны учитываться, что и предусмотрено «Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа» (1996 г.).
Вторую группу доказательств имевшегося отравления составляют данные судебно-медицинской экспертизы трупа. При наружном осмотре мертвого тела можно обнаружить ряд признаков, характерных для отравления. К ним в первую очередь относится цвет трупных пятен. Так, ярко-красная окраска трупных пятен наблюдается при отравлении окисью углерода, буроватые пятна отмечаются при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами (бертолетова соль, нитриты). При некоторых отравлениях (бледная поганка, фосфор) трупное окоченение может отсутствовать, в то время как при действии других ядов (стрихнин) окоченение резко выражено. Отравление едкими ядами часто сопровождается потеками в окружности рта, при отравлениях атропином обычно наблюдается значительное расширение зрачков. Для диагностики отравления определенное значение имеет общая окраска кожных покровов; например, желтушный цвет кожи и склер отмечаются при отравлениях гемолитическими ядами.
При вскрытии трупа с подозрением на отравление не употребляются вода и антисептики, чтобы не смыть яды или не внести последние в труп. При исследовании обращается внимание на запах, исходящий от органов и полостей трупа. Характерный запах отмечается при отравлении алкоголем, уксусной эссенцией, нашатырным спиртом и цианистыми соединениями.
Следователи должны знать, что внутреннее исследование трупа производится с некоторыми особенностями по сравнению с обычным вскрытием трупа. Согласно «Правилам судебно-медицинской экспертизы трупа» в таких случаях вначале вскрывают сердце, откуда набирают кровь для последующего исследования. Далее выделяют перевязанный у входа и выхода желудок и кишечник.
Желудок извлекают отдельно от комплекса и вскрывают с особой тщательностью. При этом внимательно осматривают желудочное содержимое, отмечают запах, консистенцию, характер пищевых масс и т.д. Определение отдельных частиц пищи позволяет решить вопрос, когда в последний раз принималась пища и с какими продуктами могло быть введено ядовитое вещество. При осмотре слизистой оболочки желудка тщательно просматривают углубления между складками, где могут находиться остатки яда. Они должны изыматься в отдельную посуду для последующего судебно-химического исследования. При исследовании слизистой оболочки желудка детально описывают обнаруженные изменения.
Тонкий и толстый кишечник извлекают раздельно после предварительного наложения лигатур. Вскрытие кишок производят над отдельными чистыми сосудами, куда собирается их содержимое. Затем просматривают на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, отмечают её состояние и все имеющиеся изменения. Далее извлекают из трупа остальные органы, техника вскрытия которых не отличается от обычной.
При подозрении на отравление нужно обязательно направлять на судебно-химическое исследование внутренние органы и части трупа, количество которых в каждом случае определяется характером предполагаемого отравления. Порядок взятия трупного материала и комплекс объектов, направляемых на судебно-химическое исследование, установлены этими же «Правилами».
Согласно им с целью обнаружения и количественного определения ядовитых веществ на судебно-химическое исследование изымают и направляют различные внутренние органы, кровь и мочу с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, путей и скорости выведения, длительности течения интоксикации и лечебных мероприятий. Направляют также рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков и другие объекты. Внутренние органы и биологические жидкости направляют в количествах, достаточных для проведения судебно-химического исследования, с учетом того, что одна треть материала должна остаться в архиве для повторных экспертиз.
При подозрении на отравление неизвестным ядом должны быть взяты в отдельные чистые и сухие банки следующие внутренние органы: желудок с содержимым, один метр тонкой кишки с содержимым из наиболее измененных отделов, 1/3 печени, одна почка, вся моча, а также не менее 200 мл крови.
Уже упоминалось, что различные яды распределяются в отдельных органах и тканях неравномерно. Поэтому в зависимости от предполагаемого отравления «Правилами» предусмотрено взятие дополнительного трупного материала. Так, при подозрении на введение яда через влагалище или матку необходимо дополнительно взять в отдельные банки матку и влагалище. При подозрении на подкожное или внутримышечное введение — участок кожи и мышцы из области предполагаемого места введения. При подозрении на ингаляционное отравление — 1/4 легкого из наиболее полнокровных участков, 1/3 головного мозга. При обнаружении в содержимом желудка крупинок, кристаллов, таблеток какого-либо вещества они также должны быть направлены на судебно-химическое исследование.
Юристам необходимо помнить, что в письменном направлении на судебно-химическое исследование врач-эксперт должен сообщить судебному химику известные ему предварительные сведения, результаты вскрытия трупа, патолого-анатомический диагноз, а также указать, какое отравление предполагается. Последнее обстоятельство имеет большое практическое значение, так как в противном случае судебно-химическая лаборатория будет значительно перегружена, поскольку общий химический анализ требует довольно длительного времени.
В процессе такого анализа судебный химик проделывает весьма трудоемкую работу, состоящую из следующих операций: изолирования различных химических веществ из биологического материала (внутренние органы трупа, рвотные массы, пищевые продукты и др.), качественного обнаружения и количественного определения их, судебно-химической оценки полученных результатов. При этом судебный химик должен выделить ничтожно малое количество яда из относительно больших масс биологического материала. Процесс исследования часто затрудняется наличием в веществах различных примесей, которые оказывают влияние на обнаружение ядов и их количественное определение.
При направлении на химическое исследование частей органов эксгумированного трупа судебно-медицинский эксперт должен проверить, не могли ли ядовитые вещества попасть в труп во время нахождения его в земле. Для этого следует в отдельные банки взять части одежды, обивки гроба, украшений, так как имеющаяся в них краска может содержать яды. Одновременно берут шесть проб земли, которая соприкасалась с гробом или трупом. Если сам труп полностью не разложился, то берут так называемую среднюю пробу: от 1 до 3 кг перемешанных внутренних органов. Таким образом, при взятии на химическое исследование частей эксгумированного трупа необходимо подготовить достаточное количество банок.
При проведении эксгумации и взятии материала на судебно-химическое исследование врач-эксперт должен учитывать, что далеко не все яды длительно сохраняются в трупе, и поэтому сама по себе эксгумация для установления отравления алкоголем, цианистым калием и некоторыми другими веществами бесполезна, поскольку эти яды разлагаются при жизни и вскоре после смерти. С другой стороны, ряд ядов (мышьяк, соли тяжелых металлов, стрихнин) хорошо сохраняются и могут определяться при эксгумации через длительное время после захоронения. В 1996 г. в Москве таким образом было раскрыто убийство. После эксгумации трупа, пролежавшего в земле почти два года, удалось доказать присутствие свинца в костях.
Получив заключение судебно-химического исследования, врач-эксперт сопоставляет его с результатами вскрытия, обстоятельствами происшествия, клинической картиной и только тогда делает окончательные выводы об отравлении на основании совокупности имеющихся данных. Нахождение яда при химическом исследовании еще не доказывает отравления, поскольку яд мог попасть в труп после смерти в результате его консервации, из грязной посуды, в которой органы посылались на экспертизу, а при исследовании эксгумированного трупа — из обшивки гроба, одежды и т.д.
Токсические вещества могут попасть в организм в качестве лекарства, поскольку многие из них в лечебных дозах применяются как медикаменты (мышьяк, висмут и др.), или в составе пищи (столовый уксус). Кроме того, нельзя исключить возможность неправильного проведения судебно-химического исследования.
Но и отрицательные результаты судебно-химического исследования не являются еще окончательным доказательством отсутствия отравления. Яд может выделиться из организма до смерти (алкоголь, кокаин) или разложиться после нее (хлороформ, атропин, уксусная кислота). Или он может попасть в организм в очень незначительном количестве, что сильно затрудняет его определение при судебно-химическом исследовании. Следует учитывать, что некоторые яды вообще не обнаруживаются химическим путем из-за отсутствия специфических реакций (например, яды растительного и животного происхождения).
Для диагностики отравления применяются и другие лабораторные методы исследования: гистологическое, фармакологическое, ботаническое, биохимическое, физическое и т.д.
Гистологическое исследование необходимо при установлении отравлений гемолитическими ядами, солями тяжелых металлов (почки), едкими ядами (желудочно-кишечный тракт) и т.д.
Фармакологические методы исследования проводятся на животных. Опытом на лягушке можно определить миллионные доли грамма стрихнина, на кошках — десятитысячные доли грамма атропина.
Ботаническое исследование проводится при отравлениях ядовитыми растениями (грибами, травами, ягодами), поскольку многие растительные яды химическим путём не определяются. По остаткам растений (корешков, плодов, спор) в ряде случаев ботаник может установить растение, от которого произошло отравление.
Биохимические методы исследования в диагностике отравлений основаны на том, что многие ядовитые вещества избирательно действуют на ферментативные системы организма, нарушая их деятельность. Это в первую очередь относится к разнообразным фосфорорганическим веществам, угнетающим активность эритроцитов и сыворотки крови.
Физические методы исследований в настоящее время широко используются в диагностике отравлений. К ним относятся спектрографические исследования при отравлениях окисью углерода и другими так называемыми кровяными ядами. Применяются также рентгенография, хроматография, колориметрия, рефрактометрия, люминесцентный анализ и другие исследования.
Дата добавления: 2020-10-25; просмотров: 351;