Лечение гестоза в стационаре

9.10.1. Основные положения

Лечение должно быть патогенетически обоснованным с учетом степени вовлечения в патологический процесс почек, печени, системы гемостаза, легких, головного мозга, что зависит от тяжести и длительности гестоза, исходного фонового заболевания, а также от срока беременности, состояния плода, индивидуальных особенностей пациентки (непереносимость некоторых лекарственных препаратов, тип системной гемодинамики и т. д.).

Следует избегать полипромазии, так как именно у беременных с гестозом иногда назначают одновременно более двух десятков препаратов, которые не только дублируют друг друга, но и могут оказать взаимно противоположное воздействие.

Надеяться на эффективность лечения можно только при начавшемся, легком гестозе.

Терапию следует назначать рано, проводить практически непрерывно, при легком гестозе — перманентно, но вплоть до родоразрешения.

При тяжелом гестозе лечение продолжают в послеродовом периоде не менее 2—3 сут, несмотря на то что симптомы гестоза после родоразрешения быстро идут на убыль.

При легком гестозе после выписки из стационара лечение должно быть продолжено в женской консультации, при этом врач должен тщательно наблюдать за признаками возможного ухудшения состояния беременной (так называемое волнообразное течение гестоза).

Следует подчеркнуть, что скорость прогрессирования гестоза предусмотреть очень трудно. Гестоз может развиваться медленно, но он не останавливается в своем развитии, пока прогрессирует беременность, существует живой плод и плацента. Ухудшение гестоза иногда может произойти за несколько дней (ОРВИ,стресс, солевая и водная нагрузка, обострение фонового заболевания).

Главной задачей лечения гестоза является предупреждение развития более тяжелых форм, перехода начальных нарушений в системе гемостаза (гиповолемия, гемоконцентрация) в более выраженные изменения почек (гломерулоэндотелиоз), печени (гипопротеинемия, повышение активности печеночных ферментов) и далее — в церебральные нарушения (преэклампсия, эклампсия).

Наличие ДВС-синдрома у больной с гестозом свидетельствует о тяжелом течении этого осложнения.

Важно предупредить переход хронического ДВС-синдрома (тяжелый гестоз) в подострую (преэклампсия) и острую (эклампсия) стадии развития, которые таят в себе риск кровоизлияния в мозг, разрыв капсулы печени, коагулопатические кровотечения. Именно эта опасность служит обоснованием для назначения препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия, которые являются ведущими в профилактике и лечении гестоза.

При тяжелом течении гестоза терапия должна быть направлена не только на лечение, но и на подготовку, быстрое и бережное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери и/или плода.

Консервативная терапия при быстро прогрессирующем гестозе уже не может замедлить его течение, поэтому, опираясь на клинико-лабораторные показатели в процессе динамического наблюдения, а именно прогрессирующее снижение количества тромбоцитов, увеличение суточной потери белка, выраженную гипопротеинемию в плазме крови, симптомы коагулопатии потребления, а также суб- и декомпенсированную плацентарную недостаточность — следует принять решение о прекращении патологической беременности.

Это не простое решение, так как необходимо получить «информированное согласие» самой пациентки (а иногда и ее близких). В связи с этим важно уметь убедительно доказать реальную опасность рождения больного ребенка, так как именно ребенок является основной мотивацией несогласия женщины с преждевременным прерыванием беременности. Подчеркивать возможность тяжелых осложнений или даже смерти самой пациентки от гестоза не следует. Напротив, врач должен создать вокруг беременной атмосферу надежности, уверенности в благополучном исходе.

Тезис о том, что длительное пролонгирование беременности при тяжелом гестозе может быть опасным для жизни матери и плода, сегодня является основным направлением в тактике ведения таких больных. При тяжелом гестозе лечение осуществляется в отделении (палате) интенсивной терапии; направление не только на устранение основных нарушений, стабилизацию гемодинамических показателей, но и на подготовку к родоразрешению. Больных с тяжелым гестозом выписывать из стационара до родоразрешения нельзя, так же как нельзя выписывать беременную с гестозом любой степени тяжести накануне родов.

Угроза преждевременных родов и преждевременное созревание плаценты у женщин с гестозом свидетельствуют об истощении защитно-приспособительных механизмов в системе мать — плацента — плод, поэтому нецелесообразно назначать терапию, направленную на сохранение беременности. Попытка пролонгирования беременности в этих случаях может привести к внутриутробной смерти плода, что в прежние годы имело место не так уж редко. При ультразвуковом исследовании следует выделять такие факторы риска, как ЗВУР плода, снижение МПК и ФПК, «критический» кровоток (отсутствие диастолического компонента), маловодие, признаки преждевременного созревания плаценты.

Срок беременности 37 нед и более следует считать вполне достаточным для индукции родов, так как в последние сроки беременности, когда повышается проницаемость плацентарного барьера, скорость отрицательной динамики у пациентки с гестозом скачкообразно возрастает.

Тяжелый гестоз, преэклампсия и эклампсия являются абсолютными показаниями для родоразрешения по жизненным показаниям со стороны матери и плода.

Следует принимать во внимание, что процесс родоразрешения является новым качественным состоянием, которое относят к стрессовому, в связи с чем этот период наиболее опасен для преэклампсии и эклампсии.

Если на фоне гестоза начинается преждевременная отслойка плаценты, необходимо родоразрешение путем кесарева сечения, так как в любой момент непрогрессирующая отслойка плаценты может перейти в острую тотальную форму, которая сопровождается тяжелым коагулопатическим кровотечением.

Ни один из препаратов, которые сегодня применяют для лечения ФПН, не увеличивает кровоток в плаценте, поэтому суб- и декомпенсированные формы ФПН являются показанием к родоразрешению (в том числе досрочному).

Глюкокортикостероиды, назначаемые для повышения синтеза сурфактанта в легких плода, целесообразно использовать с 24-й по 34-ю неделю гестации. Назначают внутримышечно по 12 мг бетаметазона, введение повторяют через 24 ч в той же дозировке. Даже при дальнейшем пролонгировании беременности подобное лечение не представляет никакого риска для здоровья. Также можно назначать другие глюкокортикостероиды.

В лечении беременных с гестозом нельзя резко снижать артериальное давление, так как это может ухудшить кровоснабжение плода. Гипотензивной терапии должна предшествовать нормоволемическая гемодилюция, восполнение ОЦК, способствующие внутриплацентарной перфузии.

Следует принимать во внимание, что существует критическая гипертензия, когда систолическое артериальное давление повышается до 170 мм рт. ст. и выше, и критическая гипотензия (снижение систолического артериального давления до уровня диастолического), при которых нарушается саморегуляция мозгового кровотока и регуляция сосудистого тонуса со стороны ЦНС.

Внезапное повышение артериального давления при гестозе до уровня критической гипертензии может вызвать нарушение проницаемости ГЭБ, преждевременную отслойку плаценты, отслойку сетчатки глаза и другие осложнения.

Критическая гипотензия прекращает перфузию в почках, нарушает кровоснабжение миокарда, надпочечников, стенки желудочно-кишечного тракта (формирование шоковых органов). При лечении больных с тяжелыми формами гестоза следует избегать резких колебаний и перепадов артериального давления.

Целесообразными гипотензивными препаратами для лечения гестоза в последние годы признаны антагонисты ионов кальция (коринфар, нифедипин, верапамил), которые являются патогенетически обоснованными, так как подавляют поток внеклеточных ионов кальция внутрь клетки, где локализуются АТФаза и миофибриллы. Антагонисты ионов кальция предотвращают расщепление АТФ, с которым связано образование энергии для процесса сокращения мышечной оболочки артерий и артериол, в результате чего происходит системная вазодилатация и снижение артериального давления и ОПСС.

Нельзя надеяться, что какой-либо из существующих гипотензивных препаратов способен с высокой долей достоверности предупредить развитие эклампсии, так как эклампсия не является следствием только критической гипертензии, а результатом суммы патологических факторов, нарушающих в первую очередь мозговой кровоток, ауторегуляцию мозгового кровотока, вызывающих цитотоксический отек мозговой ткани и острое (молниеносное) нарушение ионного гомеостаза в нейронах мозга.

Базовой терапией гестоза является инфузионная, направленная либо на гемодилюцию, либо на возмещение недостающих белков и нормализацию системы гемостаза в сочетании с препаратами:

• антиагрегантного действия, улучшающими реологические свойства крови, микроциркуляцию и антитромбогенные свойства сосудистой стенки;

• антикоагулянтами, позволяющими предупредить и/или уменьшить образование микро-тромбов и формирование ДВС-синдрома;

• плазмозамещающими растворами (гидроксиэтилированный крахмал — ГЭК, реополиглюкин, свежезамороженная плазма — СЗП, растворы глюкозы с витаминами, АТФ, антиоксиданты);

• гипотензивными, нормализующими состояние гемодинамики.

Также проводят магнезиальную терапию, блокирующую механизм судорожного синдрома.

Кроме базовой терапии, необходимы гепатопротекторы, улучшающие детоксикационную функцию печени.

9.10.2. Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия

В лечении беременных с гестозом акцент смещается с широкого применения гипотензивных и диуретических препаратов на использование в качестве основных (базовых) препаратов антиагрегантного и антикоагулянтного действия. К ним относятся трентал (агапурин), курантил, гепарин, малые дозы аспирина, фраксипарин, реополиглюкин.

Конечным итогом действия антиагрегантов является улучшение кровотока, реологических свойств крови, перфузии тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами.

Антиагреганты (трентал, курантил, малые дозы аспирина) подавляют действие фермента циклооксигеназы, снижают синтез тромбоксана и тем самым восстанавливают нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов прессорного и депрессорного действия.

Антиагреганты активируют плазминоген, улучшают текучесть крови, предупреждают формирование микротромбов. Трентал, кроме того, воздействует на мембрану эритроцитов, которая при фиксации на ней ЦИК становится жесткой, ригидной. Повышая ее эластичность, трентал восстанавливает способность к деформабельности. Эритроцит, имеющий диаметр больше диаметра капилляра, сохраняет специфическую дискоидную форму и более легко проскальзывает в узкий капилляр, где происходят основные процессы обмена между кровью и тканями. Трентал и курантил снижают продукцию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов, повышают противоагрегационную активность эндотелия и продукцию простациклина.

Трентал (пентоксифиллин) снижает способность тромбоцитов и эритроцитов к агрегации, что значительно улучшает реологические свойства крови.

Курантил (дипиридамол) увеличивает концентрацию цАМФ в тромбоцитах, угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов к сосудистой стенке.

Таким образом, антиагреганты по сущности своего действия наиболее патогенетически обоснованы для лечения и профилактики сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных и гемостатических нарушений, присущих позднему гестозу.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) относится к препаратам, тормозящим агрегацию тромбоцитов. Антиагрегантный эффект аспирина наиболее выражен в малых дозах (60—80 мг в сутки), в то время как дозы 500—1000 мг проявляют в основном свойства обезболивающего и жаропонижающего характера.

Аспирин в малых дозах относится к основным антитромбоцитарным препаратам [Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В., 1998]. Более высокие дозы аспирина угнетают синтез простациклина, тогда как малые дозы блокируют циклооксигеназу и снижают синтез тромбоксана, сохраняя синтез простациклина.

Эйкозопиноеновая кислота (эйконол) — это вещество, полученное из некоторых видов морских рыб, относится к классу полиненасыщенных жирных кислот — омега 3. Является ингибитором циклооксигеназы тромбоцитов, поэтому не образуется тромбоксан, а усиливается синтез простациклина (мощный антиагрегант). Кроме того, препарат снижает артериальное давление и уровень триглицеридов. Применяют в дозе 10 г в сутки.

Обоснованием для назначения гепарина является его способность блокировать локальный тромбоз и предотвращать генерализацию процесса во всей системе микро- и макроциркуляции. Особенно эффективно назначение малых доз гепарина при начавшемся гестозе, так как при тяжелых или критических формах, когда сформировался хронический ДВС-синдром или развилась подострая (острая) фаза, применение гепарина не всегда эффективно, а также рискованно, в связи с тем что он снижает количество тромбоцитов.

Гепарин не проникает через плацентарный барьер, не обладает тератогенным или другим повреждающим действием на плод, не обнаруживается в молоке матери в период лактации, поэтому его применение у беременных и родильниц безопасно. Препарат относится к антикоагулянтам прямого действия и влияет практически на все фазы процесса свертывания крови. Он является катализатором антитромбина III, в 2000— 3000 раз (!) ускоряет реакцию взаимодействия гепарин — антитромбин III — тромбин.

Эффективность действия гепарина зависит от концентрации в крови антитромбина III. При низком содержании последнего гепарин не действует. Поэтому при назначении гепарина, перед лечением, при длительном применении (5—7 дней) необходимо исследовать в крови содержание плазминогена как субстрата антитромбина III. При высоком уровне плазминогена достаточно ограничиться малыми дозами гепаринотерапии (в сутки 10 000 - 20 000 ЕД), короткими курсами (3 дня). Если уровень антитромбина снижен (на 30—50 % от нормы), перед назначением гепарина необходимо ввести свежезамороженную плазму.

Наряду с гипокоагуляционными свойствами гепарин увеличивает легочную вентиляцию, блокирует ряд ферментов, подавляет воспаление, увеличивает коронарный кровоток, активирует липопротеинлипазу. После внутривенного введения гепарин быстро распределяется в тканях. Частично он разрушается гепариназой, а часть в неизменном виде выделяется с мочой.

Гепарин опасно применять при тяжелой гипертензии (среднее артериальное давление 115— 120 мм рт. ст. и выше), так как имеется угроза геморрагического инсульта в головной мозг, образования подкапсульной гематомы печени.

Противопоказаниями к назначению гепарина являются кровотечения любого происхождения, геморрагический диатез, язвы различной локализации, а также тяжелые формы гестоза и процесс родоразрешения.

В последние годы вместо гепарина применяют низкомолекулярные гепарины — фраксипарин и фрагмин. Они, так же как и гепарин, не проникают через плаценту. Накопленный опыт свидетельствует о приоритетном применении низкомолекулярного гепарина по сравнению с обычным нефракционированным гепарином.

Преимущества низкомолекулярного гепарина:

• фиксированная доза;

• подкожное введение 1 раз в сутки;

• не требует мониторирования АЧТВ. Достаточно увеличения ВК и ВСК в 1,5 раза;

• обладает лучшей биодоступностью, более длительным периодом полужизни и предсказуемым эффектом;

• не обладает такими побочными эффектами (в сравнении с нефракционированным гепарином), как тромбоцитопения, кровотечения.

Дозы: фрагмин вводят по 2500—5000 ME, фраксипарин — по 0,3 мл (2850 ME) или по 0,6 мл (5700 ME).

Продолжительность терапии 3 дня (под кожу живота).

9.10.3. Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия

К гемодинамическим плазмозамещающим растворам относятся препараты, изготовленные на основе природных и искусственных коллоидов.

Показанием к их применению является гиповолемия, характерная для гестоза. При этом чем тяжелее гестоз, тем более выражено снижение ОЦК и ОЦП. Гипопротеинемия свидетельствует о выраженном снижении синтеза белков и прокоагулянтов в печени.

Растворы альбумина низкой концентрации (2,5—5 %) не обладают преимуществом перед растворами искусственных коллоидов. Поэтому более целесообразно использовать растворы альбумина человека высокой концентрации (20 % и 25 %) при выраженной гипопротеинемии (белка в крови менее 70 г/л) или гипоальбуминемии, а также при низких показаниях коллоидно-осмотического давления.

Однако при выраженном отечном синдроме (повышенной капиллярной проницаемости, отеке легких, отеке мозга) использование коллоидов может усилить отечный синдром, так как альбумин легко проникает в интерстиций, создавая там повышение онкотического давления и удержание воды в межклеточном пространстве.

♦ Плазмозамещающие растворы на основе декстрана

Декстран — водорастворимый полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Низкомолекулярные декстраны, к которым относится реополиглюкин, блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают функциональную активность свертывающих факторов.

Реополиглюкин — 10 % раствор низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней молекулярной массой 35 000. Препарат увеличивает ОЦК, назначается при нарушении микроциркуляции. Обладает свойством гиперонкотичности. Это значит, что каждые 10 мл введенного препарата привлекают в сосудистое русло еще 10—15 мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается ОЦК (возможно повышение артериального давления!). Антиагрегантное действие реополиглюкина на клетки крови приводит к редепонированию крови из капиллярной сети.

Дозы и скорость введения избирают в соответствии с состоянием пациентки.

Противотромботическое действие реополиглюкина обусловлено его положительным влиянием на стенку сосудов, гемодинамику, функциональное состояние системы гемостаза. Молекулы этого препарата прилипают к поверхности эндотелия сосудов, особенно в местах повреждения, а также адсорбируются на тромбоцитах и эритроцитах. В результате образуется мономолекулярный слой, препятствующий агрегации тромбоцитов и прилипанию их к сосудистой стенке. Снижается вязкость крови и активация коагуляционного звена системы гемостаза, более легко разрушаются кровяные сгустки. Реополиглюкин снижает реабсорбцию мочи, усиливает диурез, понижает давление в системе легочной артерии, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Выводится препарат почками в течение 24 ч.

Не рекомендуется назначать реополиглюкин пациенткам с выраженной гипопротеинемией (опасность развития осмотического нефроза), повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам, при аллергиях, бронхиальной астме, так как декстраны могут вызывать аллергические, анафилактические и коллаптоидные реакции.

♦ Плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала

В последние годы для устранения гиповолемических и микроциркуляторных нарушений при гестозе используют растворы, приготовленные на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Молекула крахмала имеет разветвленную структуру, что позволяет ей долго находиться в циркулирующей крови, поэтому растворы ГЭК действуют в качестве объемного гемодинамического стабилизатора при гиповолемии, шоке, кровопотере. ГЭК не заменяет функции крови или плазмы, он позволяет уменьшить или даже снять длительное спастическое состояние артериол и прекапиллярных сфинктеров. Действие ГЭК временное, рассчитанное на 4—6 ч, однако в тяжелых случаях это дает возможность провести необходимую корригирующую терапию.

ГЭК восстанавливает электролитное равновесие, обеспечивает организм глюкозой и аминокислотами, которые являются основными источниками энергии, не вызывает аллергических реакций, не влияет на иммунную систему; обладает свойством закрывать поры в стенках капилляров и тем самым противодействовать переходу жидкости из сосудистого русла в ткани, что особенно важно при отечном синдроме. Представление о том, что макромолекулы ГЭК могут «закрыть» увеличенные капиллярные поры, конечно, механистично, но выявлено защитное действие ГЭК на эндотелий капилляров и подавление в его присутствии факторов сосудистого воспаления.

Растворы ГЭК, к которым относится 6 % и 10 % инфукол, применяют у женщин с тяжелой нефропатией и преэклампсией, когда необходимо срочное родоразрешение путем кесарева сечения, а времени на стабилизацию артериального давления мало.

Противопоказаниями для использования растворов данного вида ГЭК являются:

• состояние гипергидратации, гиперволемия;

• поражение почек с олигурией и анурией;

• почечная недостаточность;

• выраженные нарушения свертываемости крови;

• выраженная тромбоцитопения;

• недостаток фибриногена;

• повышенная индивидуальная чувствительность к крахмалу.

Инфукол ГЭК. Инфузионные растворы инфукол ГЭК 6 % и 10 % — это 6 % и 10 % изотонические растворы синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата инфукол ГЭК 6 % обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления пораженных стенок капилляров.

Состав и форма выпуска. Раствор для инфузий 6 % и 10 % 100 мл, 250 мл и 500 мл во флаконах; полимерные мешки по 250 мл и 500 мл.

Хранение. Препарат следует хранить при температуре не выше 25 °С. Инфукол ГЭК 6 % и 10 % следует применять, только если раствор прозрачен, а упаковка не повреждена.

Механизм лечебного действия. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85— 100 % и 130—140 % введенного объема для 6 % и 10 % раствора соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4—6 ч. Кроме того, препарат улучшает реологические свойства крови за счет снижения гематокритного числа, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депонируется в клетках системы макрофагов без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку, лимфатические узлы. Под действием амилазы сыворотки инфукол ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70 000), которые удаляются почками. Сходство структуры инфукола ГЭК со структурой гликогена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций.

Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии и шока вследствие оперативных вмешательств, острых кровопотерь, травм, ожогов и инфекций; нарушения микроциркуляции; терапевтическое разведение крови (гемодилюция).

Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости.

Среднесуточные и максимальные суточные дозы препарата инфукол ГЭК 6 % и 10 % составляют соответственно 33 и 20 мл/кг массы тела.

Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10—20 мл препарата инфукол ГЭК 6 % или 10 % следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного.

Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слишком быстром введении или слишком высокой дозе препарата. Не следует смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости или в одной системе.

Противопоказания. Гипергидратация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с наличием олиго- или анурии, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови.

Применение во время беременности. Инфукол ГЭК противопоказан в I триместре беременности.

Побочное действие. Возможные анафилактические реакции на ГЭК; слишком быстрое внутривенное введение, так же как применение больших доз, может приводить к нарушениям гемодинамики; изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими проявлениями панкреатита.

Особенности применения. Введение препарата больным сахарным диабетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6 % и 10 % может быть использован при проведении инфузионной терапии у пациентов с данным заболеванием.

ХАЕС-стерил. ХАЕС-стерил выпускается в виде 6 % и 10 % растворов ГЭК с молекулярной массой 200 000.

Форма выпуска. По 250 мл во флаконах из стекла и по 500 мл во флаконах из стекла и пластика; по 250 и 500 мл в мешках из медипура.

Механизм лечебного действия. Препарат используется для замещения объема жидкости. Осмолярность раствора 309 мосмоль/л.

Показания к применению. Гиповолемия и шок (профилактика и терапия) в связи с травмами (травматический шок), ожогами (ожоговый шок), инфекциями (инфекционный шок) и операциями (геморрагический шок).

Способ применения и дозы. Препарат вводят внутривенно. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10—20 мл ХАЕС-стерила следует вводить медленно.

ХАЕС-стерил 6 %: доза не должна превышать 20 мл/кг в сутки. При геморрагическом шоке препарат вводят со скоростью до 20 мл/кг в час. При септическом и ожоговом шоке скорость инфузии несколько меньше и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. У детей до 10 лет скорость инфузий не должна превышать 15 мл/кг в час. Продолжительность и объем лечения зависят от продолжительности и степени гиповолемии. Суточная доза обычно составляет 500—1000 мл.

ХАЕС-стерил 10 %: суточная доза и скорость инфузий зависят от объема кровопотери и гематокритного числа. Обычно 500 мл вливают в течение 4—6 ч, 1000 мл — в течение 8—12 ч. Максимальная суточная доза 20 мл/кг. Гемодилюцию (гиперволемическую или нормоволемическую) с применением ХАЕС-стерила 10 % рекомендуется проводить ежедневно, делая промежутки 7— 10 дней.

Реакции и осложнения. Тяжесть побочных реакций менее выражена, чем при инфузий плазмозамещающих средств на основе декстрана. Возможны анафилактоидные реакции в виде субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение), нарушения кровообращения, шока и бронхоспазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови.

Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недостаточность застойного генеза, I триместр беременности.

При применении растворов на основе ГЭК у больных с гестозом необходима дополнительная инфузия свежезамороженной плазмы; по показаниям (анемия, кровопотеря) — эритроцитной массы, что обусловлено негативным влиянием на систему гемостаза. Доказано [Bolat J., 1992], что растворы на основе ГЭК снижают активность фактора VIII, фактора Виллебранда, увеличивают показатель протромбинового времени, длительность кровотечения, нарушают агрегацию тромбоцитов.

Следует подчеркнуть, что трансфузия СЗП производится только при значимых коагулопатиях и гипопротеинемии (60 г/л и ниже) для восстановления плазменных факторов, устранения гипопротеинемии. Одновременно необходимо вводить малые дозы гепарина (1000 ЕД/сут и меньше).

В настоящее время ограничены показания к введению растворов альбумина, так как растворы ГЭК второго поколения (инфукол ГЭК 6 % и 10 %) дают достаточные возможности для поддержания онкотического давления.

Что касается применения глюкозоновокаиновой смеси, состоящей из 10 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина в равных пропорциях, то ее признают только отечественные акушеры. Основной мотивацией широкого использования этой смеси при гестозе является способность новокаина «выключать» сосудистые рецепторные поля, уменьшать сосудистый спазм и выраженность иммунологических реакций. А. А. Вишневский (1974) и другие авторы подчеркивали, что новокаин оказывает стабилизирующее действие на мембрану нейронов, снижая их перевозбуждение; суживает емкостные (венозные) сосуды микроциркуляции, стимулирует окислительно-восстановительные процессы. На основе собственного клинического опыта глюкозоновокаиновую смесь целесообразно применять в сочетании с тренталом. В чистом виде для лечения гестоза она вряд ли эффективна.

9.10.4. Гипотензивные препараты

Неотъемлемым компонентом лечения беременных с гестозом является гипотензивная терапия. Выбор гипотензивных препаратов, используемых в акушерской практике, очень большой: диуретики (гипотиазид, альдактон, арифон, фуросемид); симпатолитики (октадин); средства центрального действия (допегит, клофелин); вазодилататоры (апрессин); ингибиторы синтеза ангиотензина II (каптоприл); ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин) и др. Точки приложения их действия весьма различны, хотя эффект — однонаправленный (гипотензивный). Одни препараты воздействуют на сердечный выброс, другие на сосудистое сопротивление, третьи блокируют передачу нервных импульсов.

Диуретики применяются у беременных с отечным синдромом и гипертонической болезнью, однако при позднем гестозе они еще более снижают объем плазмы, усугубляют гиповолемию, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому в настоящее время у беременных с гестозом они почти не применяются, за исключением эклампсии (отек мозга).

Адреноблокаторы угнетают симпатическую иннервацию не только сосудов и сердца, но и миометрия, что вызывает снижение сердечного выброса и тонуса матки, венозный застой, уменьшение артериального притока крови.

Средства центрального действия могут вызвать ортостатическую гипотензию, аутоиммунные нарушения (гемолитическая анемия, хроническое повреждение печени), снижение сердечного выброса, хотя препараты этого ряда — клофелин (клонидин, гемитон, катапресан) — довольно широко применяются при гестозе. Сохранил лечебное значение дибазол в сочетании (или без него) с раствором папаверина гидрохлорида. Однако папаверин способствует венозному застою, что нужно учитывать при подборе комплекса препаратов.

Во всем мире для экстренного купирования артериальной гипертензии при гестозе используют следующие препараты.

Апрессин (гидралазин). Принимают по 5 мг дробно для получения гипотензивного эффекта или вводят по 20 мг внутривенно капельно (в сутки 60 мг). Миогенный вазодилататор. Оказывает прямое действие на артериолы. Угнетает ферменты, участвующие в транспорте АТФ, снижает синтез тромбоксана. Снижает ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса, увеличивается почечный и мозговой кровоток. Требуется мониторинг артериального давления.

Диазоксид. Вводят внутривенно при мониторинге артериального давления. Производное бензотиазина. Обладает конкурентным антагонизмом с ионами кальция в гладких мышцах артериол. Вызывает снижение ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса. Обладает выраженным токолическим эффектом, вызывает гипергликемию, увеличение мозгового кровотока. С белками плазмы связывается 90 %, поэтому необходимо быстрое введение. Максимальная разовая доза 150 мг. При отсутствии эффекта через 5—15 мин препарат вводят повторно в той же дозировке.

Наиболее приемлем прием энтерально неселективного (β₁ и β₂-адреноблокатора обзидана (анаприлина) по 20—60 мг/сут при гипердинамическом типе кровообращения и ЧСС более 100 в 1 мин.

Лабеталол — α-, β₁- и β₂-адреноблокатор, применяется в дозе 200 мг капельно, снижает ОПСС и активность ренина.

В последние годы пересмотрен вопрос о первоочередном и слишком широком назначении разнообразных гипотензивных препаратов при легком гестозе. Попытки во чтобы то ни стало снизить артериальное давление до нормальных значений (110/70 — 120/80 мм рт. ст.) только с их помощью вовсе не останавливают дальнейшее развитие гестоза, искажают привычную клиническую картину, нередко ухудшают состояние плода, особенно если имеет место задержка его внутриутробного развития. Умеренно выраженная гипертензия (140/85 - 150/90 мм рт. ст.) в условиях нарушенной микроциркуляции и хронической гипоксии рассматривается многими авторами как механизм, сохраняющий необходимый уровень маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Бессистемная, многокомпонентная гипотензивная терапия может вызвать синдром «обкрадывания» мозга, сердца, почек и надпочечников. И, главное, она не устраняет основные патогенетические факторы гипертензии при гестозе. Напомним, что главными из них являются: нарушение плацентарного кровотока; усиление продукции ренина, активация ренин-ангиотензиновой системы; изменение продукции и соотношения депрессорных и прессорных простагландинов в сторону преобладания последних; повышение проницаемости сосудистой стенки, снижение ОЦК, ОЦП, снижение онкотического давления плазмы, что вызывает и поддерживает длительный спазм артериол, артерий, усугубляя нарушения в микроциркуляторном звене. Поэтому в качестве базовой терапии гестоза в первую очередь следует проводить инфузионное введение коллоидных растворов для восстановления ОЦК, а далее назначают гипотензивные препараты.

С другой стороны, лечение тяжелой гипертензии необходимо начинать с одновременного проведения инфузионной и гипотензивной терапии. При критической гипертензии (систолическое артериальное давление 170 мм рт. ст. и выше) прежде всего нужны гипотензивные средства.

Для лечения гестоза в настоящее время наиболее целесообразно применение антагонистов ионов кальция (нифедипин, верапамил, финоптин), которые у беременных приводят к более быстрой нормализации артериального давления вследствие целенаправленного снижения периферического сосудистого сопротивления. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизненно важных органов (мозг, сердце), расширяют сосуды почек, увеличивая диурез, улучшают сократительную функцию миокарда. В отличие от других гипотензивных препаратов антагонисты ионов кальция не вызывают существенных метаболических сдвигов, повышения в крови содержания альдостерона, а также нивелируют повреждения сосудистой стенки: т. е. патогенетически они наиболее целесообразны.

Преимущества антагонистов ионов кальция заключаются также в том, что уменьшение гипертензии происходит пропорционально дозе препарата, не вызывая слишком резкого снижения артериального давления и ортостатической гипотонии. Легко подбираются лечебная и поддерживающая дозы, не уменьшающие сердечный выброс и минутный объем, не нарушающие циркадный ритм изменения артериального давления в течение суток.

Монотерапия антагонистами ионов кальция имеет несомненные преимущества перед комбинированной гипотензивной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух-трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на организм.

Высокая критическая гипертензия (артериальное давление 170/110 мм рт. ст. и выше) способна вызвать срыв <