Пункция твердой мозговой оболочки

А. Срединный доступ(рис. 16-12). Верхушки ос­тистых отростков двух соседних позвонков ис­пользуются как поверхностные ориентиры меж­позвоночного промежутка. Поскольку остистые отростки в поясничном отделе отходят под некото­рым углом, открытым книзу (рис. 16-2A), инфильт­рацию кожи местным анестетиком выполняют не­посредственно под вышележащим остистым отростком. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориен­тируя ее слегка каудально. Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипуляции, Игла может упираться в костную структуру вбли­зи от поверхности — обычно это остистый отрос­ток, или же в глубине — это может быть либо плас­тинка позвонка (при срединном положении иглы), либо его ножка (при латеральном положении иглы). Эту информацию следует использовать для коррекции положения иглы. В трудных случаях намеренный контакт с пластинкой с обеих сторон помогает идентифицировать срединную линию и облегчает пункцию твердой мозговой оболочки. Пройдя через подкожный жировой слой, игла вхо­дит в надостистую и межостистую связки, что ощу­щается как сопротивление. Второе ощущение со­противления появляется при перфорации желтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивле­ния. По мере приобретения опыта анестезиолог на­чинает ощущать прохождение иглы через каждый слой, а удачная пункция подтверждается свобод­ным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Иглу вращают вокруг собственной оси на 360°, чтобы подтвердить свободное истечение ликвора из всех квадрантов, подсоединяют шприц, аспирируют цереброспи­нальную жидкость и вводят анестетик. Упорные острые парестезии указывают на необходимость сменить положение иглы. Свободное истечение жидкости из каждого квадранта и свободная ее ас­пирация до и после введения анестетика подтверж­дают правильное положение иглы. Если пункция твердой мозговой оболочки произошла рядом с ду-ральной муфтой, то цереброспинальная жидкость не будет поступать свободно из всех квадрантов, в этом случае следует воздержаться от введения анестетика. Если при этих обстоятельствах все же ввести анестетик, то результатом будет либо не­адекватная, слабая блокада, либо повреждение спинномозгового нерва (последнее, впрочем, слу­чается редко). Свободная аспирация цереброспи­нальной жидкости после присоединения шприца подтверждает правильное положение иглы.

Рис. 16-12.Спинномозговая анестезия на поясничном уровне: срединный доступ

Б. Парамедианный (околосрединный) доступ(рис. 16-13). Парамедианный доступ используют при высоком риске возникновения технических затруднений: при артрите, кифосколиозе, при предшествующих операциях на поясничном отде­ле позвоночника. Пункцию осуществляют не по средней линии, а латеральнее основной массы свя­зок позвоночника.

Пальпируют срединную линию и межостистые промежутки. Кожу инфильтрируют местным анес­тетиком на 2 см латеральнее вышележащего остис­того отростка. Иглу направляют под углом 10-15° к средней линии спины и продвигают вперед. Вы­бирая угол вкола, надо представить, что игла долж­на пересечь воображаемую среднюю линию спины примерно на глубине 4-6 см от поверхности. Мы­шечный массив расположен непосредственно над желтой связкой, поэтому анестезиолог ощущает только два препятствия: при перфорации желтой связки и твердой мозговой оболочки.