Влияние на организм
Так как блокада натриевых каналов влияет на распространение потенциалов действия во всем организме, то неудивительно, что местные анестетики способны давать системные токсические эффекты. Помимо побочных эффектов, характерных для всех местных анестетиков, существуют еще и индивидуальные, свойственные только отдельным препаратам.
Токсичность местного анестетика часто прямо пропорциональна его мощности. Безопасные максимальные дозы анестетиков указаны в табл. 14-1. Сочетание местных анестетиков оказывает аддитивное действие: например, раствор, содержащий половину токсической дозы лидокаина и половину токсической дозы бупивакаина, вызывает полноценный стопроцентный токсический эффект.
А. Сердечно-сосудистая система.Местные анестетики угнетают автоматизм сердца, увеличивая длительность спонтанной деполяризации (спонтанная деполяризация — это IV фаза потенциала действия в клетках водителей ритма), уменьшают продолжительность рефрактерного периода. Высокие дозы анестетиков угнетают также сократимость и проводимость. Действие местных анестетиков на сердце обусловлено как прямым влиянием на мембрану кардиомиоцитов (т. е. блокадой натриевых каналов), так и опосредованными механизмами (подавление активности вегетативной нервной системы). Расслабление гладких мышц вызывает умеренную артериолодилатацию. Возникающее сочетание брадикардии, блокады сердца и артериальной гипотонии может привести к остановке сердца. Аритмии и депрессия кровообращения — это распространенные симптомы при передозировке местных анестетиков.
Низкие дозы лидокаина позволяют эффективно устранить некоторые виды желудочковых аритмий. Стандартные дозы лидокаина для в/в введения практически не вызывают депрессии миокарда и артериальной гипотонии. Лидокаин, введенный в дозе 1,5 мг/кг в/в за 1-3 мин до ларингоскопии и интубации трахеи, ослабляет обусловленный этой манипуляцией подъем артериального давления.
При случайном введении бупивакаина в просвет кровеносного сосуда возникают тяжелые токсические эффекты: артериальная гипотония, АВ-блока-да и желудочковые аритмии (например, фибрилля-ция желудочков). Факторы риска — беременность, гипоксемия и респираторный ацидоз. Электрофизиологические исследования показали, что бупивакаин угнетает деполяризацию намного сильнее, чем лидокаин. Бупивакаин блокирует натриевые каналы в мембранах клеток сердца и влияет на функцию митохондрий; высокая степень связывания с белками значительно затрудняет и удлиняет лечение.
Ропивакаин, относительно новый местный ане-стетик амидного типа, имеет сходные с бупивакаи-ном физико-химические характеристики за исключением того, что растворяется в жирах в 2 раза хуже. Мощность, начало и продолжительность действия идентичны для обоих анестетиков (хотя вызванная ропивакаином моторная блокада немного слабее). Терапевтический индекс ропивака-ина шире, риск тяжелых аритмий на 70 % ниже по сравнению с бупивакаином. Ропивакаин менее токсичен, потому что он хуже растворяется в жирах, а также представляет собой стереоизомер (бу-пивакаин — рацемическая смесь стереоизомеров).
Влияние кокаина на сердце не похоже на эффекты остальных местных анестетиков (в России кокаин запрещен к применению в медицинской практике.— Примеч. пер.). В норме терминали ад-ренергических нервов повторно поглощают норад-реналин из синаптической щели после высвобождения (так называемый обратный захват). Кокаин угнетает обратный захват норадреналина, потенцируя эффекты симпатической нервной системы. Кокаин может вызвать артериальную гипертензию и эктопические желудочковые ритмы. Аритмоген-ный потенциал делает кокаин противопоказанным при анестезии галотаном. Вызванные кокаином аритмии следует лечить адреноблокаторами и антагонистами кальция. При орошении кокаин вызывает вазоконстрикцию сосудов кожи или слизистых оболочек.
Б. Система дыхания.Лидокаин угнетает ги-поксический драйв(т. е. увеличение вентиляции при снижении PaO2). К апноэ может привести блокада диафрагмального или межреберных нервов, а также прямое угнетающее влияние местных анестетиков на дыхательный центр в продолговатом мозге (например, после ретробульбарного введения). Местные анестетики расслабляют гладкие мышцы бронхов. Лидокаин (1,5 мг/кг в/в) устраняет рефлекторный бронхоспазм, возникающий в ряде случаев при интубации.
В. Центральная нервная система.Центральная нервная система особенно чувствительна к токсическим эффектам местных анестетиков. У бодрствующих больных неврологические симптомы часто служат первыми признаками передозировки местных анестетиков. Ранние неврологические симптомы включают онемение вокруг рта, парестезии языка и головокружение. Сенсорные расстройства проявляются шумом в ушах и неясностью зрения. Возбуждение ЦНС (например, беспокойство, возбуждение, нервозность, паранойя) часто сменяется депрессией (например, спутанная речь, головокружение, утрата сознания). Мышечные подергивания свидетельствуют о начале тонико-клонических судорог. Часто наступает остановка дыхания. Возбуждение ЦНС обусловлено избирательным торможением ингибиторных влияний. Бензодиазепины и гипервентиляция уменьшают мозговой кровоток, что снижает количество препарата, вступающего в контакт с клетками головного мозга, и, следовательно, повышает порог развития судорог, обусловленных токсическим действием местных анестетиков. Тиопентал (1-2 мг/кг в/в) быстро и эффективно
устраняет эти судороги. Необходимо обеспечить полноценную вентиляцию и оксигенацию.
Лидокаин (1,5 мг/кг в/в) уменьшает мозговой кровоток, а также ослабляет подъем внутричерепного давления при интубации трахеи у больных с внутричерепной гипертензией. Инфузию лидокаина или прилокаина применяют для потенцирования общей анестезии, потому что эти местные анестетики снижают МАК ингаляционных анестетиков на 40 %.
Кокаин стимулирует ЦНС и вызывает чувство эйфории. Передозировка кокаина проявляется беспокойством, рвотой, тремором, судорогами и дыхательной недостаточностью. Как правило, местные анестетики вызывают преходящую, кратковременную блокаду нейро-нальной функции. Тем не менее непреднамеренное введение большого количества хлорпрокаина в субарахноидальное пространство (вместо эпиду-рального) вызывает устойчивый неврологический дефект. Нейротоксичность обусловлена низким рН раствора хлорпрокаина, а также прямым действием содержащегося в нем стабилизатора — бисульфата натрия (в настоящее время новые препараты хлопрокаина вместо бисульфата натрия содержат другой стабилизатор — этилендиамин-тетраацетат, ЭДТА). При эпидуральном введении хлорпрокаин иногда вызывает сильную боль в спине, особенно при использовании больших количеств (> 40 мл) и при дополнительной инфильтрации анестетиком подкожной клетчатки. Считают, что боль обусловлена низким рН раствора и специфическим действием ЭДТА. Введение повторных доз 5 % раствора лидокаина и 0,5 % раствора тетра-каина при длительной спинномозговой анестезии, осуществляемой через катетер малого диаметра, может вызвать синдром конского хвоста.Депонирование анестетиков вокруг структур конского хвоста постепенно приводит к нарастанию их концентрации до токсической, что и вызывает стойкое неврологическое повреждение.
Г. Иммунная система.Истинные реакции гиперчувствительности к местным анестетикам (в отличие от системной токсичности при передозировке) представляют собой редкое явление. Местные анестетики эфирного типа, будучи производными парааминобензойной кислоты — известного аллергена, вызывают аллергию чаще, чем амидные анестетики. Некоторые амидные анестетики выпускаются в многодозных флаконах, содержащих стабилизатор метилпарабен— вещество, по структуре напоминающее парааминобензойную кислоту. Редкие аллергические реакции к амидным анестетикам в подавляющем большинстве случаев обусловлены именно метилпарабеном. Симптомы и лечение лекарственной аллергии описаны в гл. 47.
Д. Скелетные мышцы.В/м введение местных анестетиков (например, при инъекции в триггер-ные точки) дает миотоксический эффект (бупива-кин > лидокаин > прокаин). Гистологически повреждение выглядит как чрезмерное сокращение миофибрилл, сменяющееся литической дегенерацией, отеком и некрозом. Регенерация занимает 3-4 нед. Одновременное введение стероидов или адреналина утяжеляет течение мионекроза.
Дата добавления: 2016-07-22; просмотров: 1516;