Как точно определить место утечки в дыхательном контуре?
Любое соединение в дыхательном контуре — возможное место утечки. Быстрый осмотр дыхательного контура позволяет обнаружить неплотное соединение дыхательных шлангов или повреждение адаптера кислородного анализатора. К менее очевидным причинам утечки относятся отсоединение тревожной сигнализации от манометра в дыхательном контуре, открытый предохранительный клапан или неправильное присоединение системы улавливания и отвода отработанных газов. Утечку можно определить на слух, а также обработав мыльным раствором подозрительные соединения (при утечке раствор пузырится).
Установленная процедура проверки позволяет своевременно выявить утечки в наркозном аппарате и дыхательном контуре. Например, ступени 5 и 11 рекомендаций Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (см. табл. 4-3) позволяют обнаружить наиболее значительные утечки.
Избранная литература
Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1993. Сведения о наркозных аппаратах можно найти во многих разделах этого классического руководства.
Ehrenwerth J., Eisenkraft J. В. (ed.). Anesthesia Equipment — Principles and Applications. Mosby Year Book, 1993. Обзор, посвященный современным моделям наркозных аппаратов и мониторов.
Heavner J. E. et al. Technical Manual of Anesthesio-logy: An Introduction. Raven Press, 1989. В гл. 3 представлен обзор устройства наркозных аппаратов.
Parbrook G. D., Davis P. D., Parbrook E. О. Basic Physics and Measurement in Anesthesia, 3rd ed. Appleton & Lange, 1991. Физические принципы работы наркозного аппарата.
Petty C. The Anesthesia Machine. Churchill Living-stone, 1987.
Глава 5 Обеспечение проходимости дыхательных путей
Виртуозное владение всеми навыками, требующимся для обеспечения проходимости дыхательных путей,— это неотъемлемая часть мастерства анестезиолога. В настоящей главе представлена анатомия верхних дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения проходимости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскопии, интубации и экс-тубации. Безопасность больного находится в прямой зависимости от понимания каждого из этих вопросов.
Анатомия
Успешное проведение масочной вентиляции, интубации трахеи, коникотомии и регионарной анестезии гортани зависит от детального знания анатомии дыхательных путей. У человека существует два отверстия для входа воздуха: нос, полость которого сообщается с носоглоткой,и рот, переходящий в ротоглотку.В переднем отделе эти полости разделены нёбом, но в задних отделах сливаются (рис. 5-1). В основании языка расположен надгортанник,функция которого состоит в отделении гортани от гипофаринкса (гортаноглотки);гортань переходит в трахею,а гипофаринкс — в пищевод. В процессе акта глотания надгортанник, предотвращая аспирацию, прикрывает голосовую щель,которая является входом в гортань. Гортань состоит из комплекса хрящей, которые скрепляются между собой связками и мышцами. В состав гортани входит девять хрящей (рис. 5-2): непарные щитовидный, перстневидный, надгортанныйи парные черпаловидные, рожковидные и клиновидные.
Чувствительная иннервация верхних дыхательных путей обеспечивается ветвями черепных нервов (рис. 5-3). Слизистая оболочка носа в передних отделах иннервируется глазным нервом — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв),а в задних отделах — от верхнечелюстного нерва, вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы). Нёбные нервы являютсячувствительными веточками тройничного и лицевого нервов и иннервируют твердое и мягкое нёбо. Язычный нерв,подразделение нижнечелюстного нерва — третьей ветви тройничного, и языког-лоточный нерв(IX черепной нерв) иннервируют волокнами общей чувствительности соответственно передние 2/3 языка и заднюю треть. Ветви лицевого нерва и языкоглоточный нервобеспечивают вкусовую чувствительность языка. Языкоглоточный нерв иннервирует также свод глотки, миндалины и нижнюю поверхность мягкого нёба.
Рис. 5-1.Анатомия дыхательных путей
Блуждающий нерв (X черепной нерв) обеспечивает чувствительную иннервацию дыхательных путей ниже надгортанника. Верхняя гортанная ветвьблуждающего нерва делится на наружный гортанный нерв(двигательный) и внутренний гортанный нерв(чувствительный). Внутренний гортанный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию гортани между надгортанником и голосовыми связками. Другая ветвь блуждающего нерва — возвратный гортанный нерв — иннервирует гортань ниже голосовых связок, а также трахею.
Рис. 5-2.Хрящи гортани. А. Девять хрящей гортани: взаиморасположение. Б. Вид спереди. В. Вид сзади. (Из: Hol-linshead W. H. Textbook of Anatomy, 4th ed. Harper & Row, 1985. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)
V1 Глазной нерв — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв) V2 Верхнечелюстной нерв — вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы) V3 Нижнечелюстной нерв — третья ветвь тройничного нерва (язычный нерв)
VII Лицевой нерв
IX Языкоглоточный нерв
X Блуждающий нерв:
ВеГН — Верхний гортанный нерв
BB — Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва
ВоГН — Возвратный гортанный нерв
Рис. 5-3.Чувствительная иннервация дыхательных путей
Все мышцы, входящие в состав гортани, иннер-вируются возвратным гортанным нервом,за исключением перстнещитовидной мышцы, которая иннервируется наружным гортанным нервом(двигательным). Задняя перстнечерпаловидная мышца (парная) расширяет голосовую щель, а латеральная перстнечерпаловидная мышца (парная) — главный суживатель голосовой щели.
Для фонации необходимо сложное сочетанное действие нескольких гортанных мышц. Повреждение двигательных нервов гортани влечет за собой ряд речевых расстройств (табл. 5-1). Поскольку верхний гортанный нерв обеспечивает только двигательную иннервацию перстнещитовидной мышцы (через наружный гортанный нерв), то его односторонний паралич вызывает лишь очень умеренные клинические проявления. Двусторонний паралич верхнего гортанного нерва приведет к охриплости или легкому ослаблению голоса, но проходимость дыхательных путей нарушена не будет.
Одностороннее повреждение возвратного гортанного нерва ведет к параличу ипсилатеральной голосовой связки, что клинически проявляется ухудшением качества голоса. При неповрежденном верхнем гортанном нерве острыйдвусторонний паралич возвратного гортанного нерва приводит к стридору и нарушению дыхания вследствие сохраняющегося напряжения перстнещитовидной мышцы в отсутствие противодействия мышц-антагонистов. При хроническом двустороннем параличе возвратного гортанного нерва нарушения проходимости дыхательных путей встречаются реже, потому что в этом случае включаются различные компенсаторные механизмы (например, атрофия гортанной мускулатуры).
ТАБЛИЦА 5-1.Изменения голоса при повреждении нервов гортани
Нерв | Изменения голоса |
Верхний гортанный нерв | |
Одностороннее повреждение | Незначительные изменения |
Двустороннее повреждение | Охриплость, ослабление |
Возвратный гортанный нерв | |
Одностороннее повреждение | Охриплость |
Двустороннее повреждение | |
Острое | Стридор, наруше- ния дыхания |
Хроническое | Афония |
Блуждающий нерв | |
Одностороннее повреждение | Охриплость |
Двустороннее повреждение | Афония |
Двустороннее повреждение блуждающего нерва вызывает дисфункцию как верхней гортанной ветви, так и возвратного гортанного нерва. Таким образом, двусторонняя денервация блуждающего нерва ведет к вялости и срединному положению голосовых связок; напомним, что аналогичная картина наблюдается после введения сукцинилхолина. Хотя возникают тяжелые расстройства фонации, нарушение проходимости дыхательных путей встречается редко.
Оборудование
Дата добавления: 2016-07-22; просмотров: 1594;