А Т Е Р О С КЛ Е Р О 3

Артериосклероз (переводится как твердая артерия) относится к группе нарушений, сопровождающихся утолщением или потерей эластичности клеточной стенки.

Выделяют 3 морфологических варианта артериосклероза:

-атеросклероз, характеризующийся утолщением интимы и накоплением липидов в артериях крупного и среднего калибра;

-артериосклероз Менкенберга, характеризующийся кальцификацией мышечного слоя артерий мышечного типа (седнего и малого калибра);

-артериолосклероз с пролиферативным или гиалиновым утолщением стенок артерий малого калибра и артериол.

1)Атеросклероз – это поражение стенки крупных и средних(эластических и мышечно-эластических) артерий, в основе которого лежит наруше­ние белково-липидного обмена, проявляющееся инфильтрацией сосу­дистой стенки(особенно интимы) белками, липидами (холестерином) с последующим развитием в участках инфильтрации реактивных изменений с формированием в интиме атером – фиброзно-липидных бляшек.

Прогрессирование атером приводит к осложнениям: изъязвление, кальциноз, тромбоз, эмболия, аневризмы, разрыв сосудистой стенки. Атеромы становятся источником вазоконстрикторных эйкозаноидов, в результате чего в ответ на действие как вазоконстрикторов, так и вазодилятаторов пораженный сосуд спазмируется (т.н. извращенная реакция пораженного сосуда на вазомоторные стимулы).

Следствием этих процессов являются ишемические поражения органов. Атеросклероз виновен в развитии таких ишемических заболеваний, как ИБС со стенокардией и ИМ, ишемическая болезнь мозга с развитием инсультов, ишемическое заболевание конечностей с гангреной, ишемическая болезнь кишечника, атеросклероз почечной артерии с развитием почечной недостаточности.

Среди главных факторов риска различают 5 больших, а остальные относятся к малым – более мягким факторам риска.

Большие факторы риска:

1. Дислипопротеинемии (как наследственные, так и приобретенные).

В развитии атеросклероза важную роль играет нарушение соотношения различных компонентов системы липопротеидов (жировых веществ, связанных с белками). Жиры в свободном виде не присутствуют в крови.

Система липопротеидов включает:

ХМ – хиломикроны;

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;

ЛППП – липопротеиды промежуточной плотности;

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности – особенно богаты холестерином;

ЛПОНП- липопротеиды очень низкой плотности.

Их участие в механизме транспорта холестерина в клетки сосуди­стой стенки можно представить следующим образом.

На поверхности клеток кровеносных сосудов имеется специаль­ные рецепторы, которые захватывает из крови ЛПНП в виде эфиров холестерина, они попадает в лизомы, где образуется свободный холестерин, который выводится наружу. Этот холестерин захваты­вается ЛПВП и транспортируется в печень, где он окисляется до желчных кислот и выводится из организма. Свободные ЛПВП связы­ваются с рецепторами клетки, однако сами в клетку не проходят, но поскольку рецептор занят, в клетку не могут попасть ЛПНП, ЛПОНП, несущие холестерин.

Таким образом, повышение в крови содержания ЛПНП и ЛПОНП и снижение ЛПВП может вести к развитию атеросклероза.

Увеличение уровня холестерина в крови может быть как за счет эндогенного(синтезируемого клетками организма), так и экзогенного холестерина.Повышенное потребление холестерина и насыщенных жиров, которые присутствуют в желтке яйца, животных жирах и масле, увеличивают риск заболеваемости атеросклерозом. И, наоборот, уменьшение их количества в диете снижает риск заболеваемости атеросклерозом.

Мы рассмотрели алиментарные причины дислипропротеинемий, однако, около 1/3 их причин наследственные. Например, при отсутствии апопротеина, при семейной гиперхолестеринемии и т.д. Патогенез семейной гиперхолестеринемии, например, связан с отсутствием либо дефектным рецептором ЛПНП.

Эти рецепторы в большинстве своем находятся в печени, обусловливая в норме удаление 75% частиц ЛПНП. Уменьшение количества этого рецептора приводит к повышению уровня ЛПНП. К тому же нарушена утилизация печенью ЛПВП, поэтому они усиленно переходят в ЛПНП. Избыток ЛПНП инфильтрирует сосудистую стенку, подвергаясь окислению и другим видам трансформации, и запускает последующие механизмы атерогенеза.

2)Гипертензияповышает риск развития атеросклероза в связи с усилением инфильтрации сосудистой стенки ЛП(липопротеидами) при повышенном давлении. При этом большое значение имеет повреждение эндотелия гемодинамическими факторами, а также гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

3)Курение ведет к уменьшению продукции ЛПВП, повреждению эндотелия угарным газом, гипоксией, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов. Все это улучшает проникновение холестерина в интиму артерий и образование атероматозных бляшек.

4)Сахарный диабет (особенно инсулиннезависимый) приводит к развитию макроангиопатий(см. Патофизиология обмена веществ), которые представляют собой не что иное как атеросклероз. Он связан с синтезом холестерина из ацетила коэнзима А, который не утилизируется в цикле Кребса из-за отсутствия инсулина либо рецепторов к нему и эффектов инсулина и образуется в большом количестве из жирных кислот, образующихся в результате усиления липолиза и снижения липогенеза. Вероятность развития ишемических артериопатий нижних конечностей у больных СД в 150 раз выше, чем у больных с нормальным обменом глюкозы. Особенно атерогенен СД II типа. Если ацетил коэнзим А при СД I типа идет преимущественно на синтез кетоновых тел, то при СД II типа – на синтез холестерина.

5)Принадлежность к мужскому полу. Заболеваемость атеросклерозом у мужчин в 3 раза выше, чем у женщин. Меньшую заболеваемость у женщин связывают с высоким уровнем эстрогенов и ЛПВП. Оба этих фактора имеют антиатерогенный эффект. Андрогены увеличивают уровень ЛПНП. Эстрогены способствуют ускорению окисления ХН(холестерина) печенью, а андрогены тормозят эти процессы.

К более мягким (малым) факторам риска развития атеросклероза относятся ожирение, гиподинамия, хронический стресс, гиперурикемия, переедание сладкого, использование пероральных противозачаточных средств, дефицит некоторых микроэлементов в питании, тромбофилические состояния и др.