Сдавливающий перикардит. Клиника, диагностика, показания к операции. Принципы операции, осложнения. Особенности послеоперационного периода у больных после перикардэктомии.

Сдавливающий перикардит. Наиболее частая форма, приводит к стойким расстройствам сердечной деятельности и нарушениям кровообращения, которые нередко заканчиваются летальным исходом. Этиология: туберкулез, ревматизм, реже – неспецифическая инфекция, после перенесенной травмы груди и перикарда, которые сопровождались образованием гемоперикарда. Нередко причина заболевания остается невыясненной.

Патологическая анатомия: конечная (склеротическую) стадию перенесенного ранее фибринозного, серозно-фибринозного или гнойного перикардита (при переходе процесса в фазу продуктивного хронического воспаления наступает фиброзное изменение перикарда, оболочки утолщаются, теряют свою эластичность и нередко обызвествляются. При этом листки перикарда срастаются друг с другом на широком протяжении и полость сердечной сумки облитерируется. Нередко между двумя склерозированными, утолщенными и сморщенными оболочками перикарда образуется еще третья, которая появляется вследствие организации и обызвествления фибрина и сухого детри та, остающегося в полости после рассасывания перикардиального экссудата. Эти оболочки могут достигать толщины в 1,5 2 см и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцирное сердце), который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной ткани сдавливает сердце. Перикардиальные сращения могут равномерно охватывать все отделы сердца или локализоваться только в области верхушки сердца, предсердно-желудочковой борозды или устья полых вен. Одновременно с внутриперикардиальными сращениями возникают и сращения перикарда с окружающими тканями, что ведет к развитию медиастиноперикардита и приводит к еще большему сдавлению и перегибам его сосудов.

Патогенез: сращения сдавливают сердце и его сосуды и препятствуют нормальным сердечным сокращениям. В большей степени при сдавливающем перикардите нарушается расслабление сердца. В большинстве случаев течение сдавливающего перикардита бывает прогрессирующим. В миокарде и в паренхиматозных органах (печени, почках и др.) развиваются вторичные необратимые изменения, и больные погибают от сердечной или печеночной недостаточности.

Клиника и диагностика: чувство давления в области сердца, одышка, общая слабость. Умеренный цианоз, расширение подкожных вен, увеличение живота (асцит) и в далеко зашедших случаях отеки на ногах. Систолическое втяжение межреберных промежутков, расширение и пульсация вен шеи. Пульс обычно слабого наполнения и напряжения. Часто отмечается парадоксальный пульс: на вдохе наполнение пульса уменьшается, а на выдохе увеличивается. У '/з больных – явления мерцательной аритмии. Границы сердца, как правило, не расширены, верхушечный толчок на глаз и пальпаторно не определяется. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Печень застойная, значительно увеличена в размерах. В брюшной полости определяют наличие асцита. АД снижено. стойкое повышение венозного давления (до 300--400 мм вод. ст.) БХ гипопротеинемия и снижение общего белка плазмы крови до 20 г/л (2 г%). Rg: малое с четкими контурами сердце. I дуга по правому контуру сердца увеличена за счет выбухания верхней полой вены. Часто имеются отложения извести в перикарде в виде отдельных островков или сплошной пластины. На рентгенокимограмме снижение амплитуды зубцов сердечных сокращений. В плевральных полостях умеренный выпот. ЭКГ: снижение вольтажа кривой, смещение интервала S--Т вниз от изоэлектрической линии, отрицательный зубец Т. ЭХО, КТ различная толщина перикардиальных сращений над разными отделами сердца, участки обызвествления в толще миокарда предсердий и желудочков. При неуверенности в диагнозе производят катетеризацию правых отделов сердца. Для сдавливающего перикардита характерно наличие признаков уменьшения диастолического наполнения сердца: резкое и быстрое снижение внутрисердечного давления в начале диастолы с последующим быстрым его повышением и образованием плато на уровне 30--40 мм рт. ст.

Дифф. Дз: с выпотным перикардитом, пороками сердца, миокардитами и экстракардиальными заболеваниями, сопровождающимися декомпенсацией кровообращения по большому кругу (портальной гипертензией, опухолями средостения).

Лечение: хирургическое. Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Обязательно выделение из сращений аорты, легочной артерии и устья полых вен. Следует соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения миокарда и коронарных артерий. В области сращений с коронарными артериями допустимо оставление участков обызвествленного перикарда в виде изолированных островков. Положительный эффект от радикальной перикардэктомии наступает уже в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90% оперированных больных возвращаются к обычной жизни, труду и учебе.

Билет 23

1 Острый панкреатит. Дифференциальная диагностика, лечение.