МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Обстеження гінекологічної хворої складається із збору анамнезу, об'єктивного (загального та спеціального) обстеження та додаткових методів. Обстеження розпочинають з опитування і проводять за певним планом.

Насамперед з'ясовують паспортні дані—прізвище, ім'я, по батькові, а також дату народження (вік жінки). Це пов'язано з тим, що одне і те саме явище в різні вікові періоди життєвого циклу жінки може мати різне значення, наприклад, відсутність менструації у молодої жінки й у жінки в клімактеричному періоді.

Збір анамнезу. У гінекології анамнез має надзвичайно велике значення. Нерідко він торкається інтимних сторін життя, тому для того щоб отримати достатньо повну і точну інформацію, опитування необхідно проводити делікатно і спрямовувати розповідь пацієнтки в потрібному напрямку. Ретельно зібраного анамнезу іноді буває достатньо для встановлення попереднього діагнозу. Спочатку розпитують про скарги хворої, розвиток даного захворювання (anamnesis morbi), а також про умови життя, перенесені захворювання (anamnesis vitae), з'ясовують гінекологічний анамнез.

Скарги хворої. Найчастіше хворі звертаються зі скаргами на біль, патологічні виділення з піхви, кровотечі, а також порушення функції сусідніх органів. За характером болю можна передбачити захворювання: ниючий біль виникає при неправильних положеннях матки, хронічних запальних процесах придатків матки. Переймоподібний біль виникає при скороченнях матки чи труби (матковий, трубний аборт, народження субмукозного вузла). При наростанні інтенсивності запалення, що супроводжується подразненням очеревини, біль має колючий і ріжучий характер. Такий самий біль виникає за наявності крові в черевній порожнині. При розриві маткової труби, розриві піосальпінкса біль має гострий, "кинджальний" характер. Постійний біль характерний для запальних захворювань і злоякісних пухлин. Для діагностики важлива також локалізація болю - при зміщеннях матки дозаду (retropositio uteri), параметриті, периметриті він виникає в крижах і попереку, при захворюваннях придатків матки — в бокових відділах нижньої частини живота, при захворюваннях зовнішніх статевих органів — у місці ураження.

Для деяких гінекологічних захворювань характерна іррадіація болю — в крижі, стегно, надключичну ділянку (френікус-симптом).

Білі (fluor) — виділення з вагіни, які з'являються найчастіше при запальних процесах, неправильному положенні матки, пухлинах. Для діагностики мають значення кількість білей, їх колір, запах. Так, при трихомо-ніазі вони мають «пінистий», при кандидозі — «сирнистий», при ерозіях шийки матки — слизовий характер, при злоякісних пухлинах — вигляд «м'ясних помиїв».

Кровотечі можуть бути проявом порушень менструального циклу, злоякісних процесів, переривання вагітності.

Слід розпитати жінку також про розлади з боку суміжних органів — характер і частоту сечовипускання (біль, нетримання сечі, надто часте сечовипускання), акт дефекації (наявність запорів, біль при акті дефекації), а також про загальні розлади (припливи, серцебиття, запаморочення, схуднення чи, навпаки, ожиріння).

Анамнез захворювання (anamnesis morbi). Необхідно розпитати пацієнтку про початок захворювання — гострий чи поступовий, де і скільки часу лікувалась. Певну роль у діагностиці захворювання може відіграти інформація про причини, які, на думку жінки, призвели до виникнення захворювання — переохолодження, фізичне перевантаження, перенесений аборт, травми і т.д. Варто з'ясувати, які методи використовувались для діагностики захворювання, про лікування, яке проводилось до цього часу, та його ефективність. Якщо захворювання хронічне, слід уточнити, коли було останнє загострення.

Правильно зібраний гінекологічний анамнез дає можливість із достатньою точністю встановити попередній діагноз. Проте, остаточний висновок про захворювання лікар може зробити, лише провівши об'єктивне обстеження хворої.

Стосовно анамнезу життя (anamnesis vitae), слід з'ясувати, в яких умовах росла і формувалась жінка, а також у яких умовах вона проживає в даний час. Умови, в яких жила дівчинка з раннього віку, впливають на розвиток усього організму. Важливе значення має повноцінне раціональне харчування жінки, особливо в період статевого дозрівання. Надмірне або, навпаки, недостатнє харчування може призвести до неправильного формування статевої системи, а також до порушення менструальної та генеративної функцій. Матеріально-побутові умови, а також умови праці, без сумніву, впливають на стан здоров'я жінки.

Професія та умови праці. Є чимало професійних чинників, які негативно впливають на здоров'я жінки. Це, насамперед, підняття тягарів, яке може сприяти опущенню та випадінню статевих органів, тривале перебування на ногах може призвести до застою крові як у нижніх кінцівках, так і в органах малого таза, що сприяє гіперсекреції слизових оболонок. Шкідливо діють на здоров'я жінки також солі важких металів, анілінові барвники, лаки та деякі інші хімічні речовини, радіація. Дія їх найчастіше викликає порушення менструальної та генеративної функцій. До різноманітних розладів можуть призводити також розумові перевантаження.

Перенесені захворювання. Особливо важливо з'ясувати, на що хворіла жінка в дитинстві та під час статевого дозрівання (хронічний тонзиліт, епідемічний паротит, кір). Ці захворювання можуть негативно вплинути на становлення менструальної функції, спричинити недорозвиток статевих органів. Перенесений рахіт може призвести до деформації таза. Захворювання, на які хворіла жінка в дорослому віці, особливо тривалі й виснажливі (хронічні інфекції, захворювання системи кровообігу), можуть викликати зміну функції яєчників, порушення менструального циклу, аменорею. Обов'язково слід розпитати, чи не хворіла пацієнтка на туберкульоз та венеричні захворювання. Важливо виявити, чи були оперативні втручання на органах черевної порожнини. Перенесений апендицит може викликати за­палення придатків матки, а виконана із запізненням апендектомія нерідко стає причиною спайкового процесу.

Особливе значення має з'ясування алергологічного анамнезу, зокрема стосовно наявності алергічних реакцій на певні медикаменти. Слід поцікавитись, чи не має жінка шкідливих звичок (куріння, алкоголізм, наркоманія).

Гінекологічний анамнез включає дані про менструальну, сексуальну, генеративну і секреторну функції жінки.

Менструальна функція відображає стан статевої системи й організму в цілому. Основними даними, що характеризують цю функцію жіночого організму, є вік появи першої менструації (menarche), об'єм крововтрати під час кожної менструації, наявність чи відсутність болю, тривалість менструації, її регулярність. У нашій популяції менструація вперше з'являється в 12-14-річному віці й стає регулярною до 5-6 місяців. Пізня поява менструації може свідчити про наявність інфантилізму. Кількість крові, що виділяється, не повинна перевищувати 150 мл. Якщо ж крововтрата надмірна, можна запідозрити наявність міоми, ендометріозу. При цих захворюваннях збільшується також тривалість менструації. Болючими менструації можуть бути при запальних процесах, ендометріозі. Важливо знати, чи не змінився характер менструації з початком статевого життя, після перенесених пологів та абортів. Закінчують опитуванням про характер та дату останньої менструації.

Якщо в пацієнтки менопауза, необхідно уточнити, в якому віці вона настала, як проходив перехідний період, чи не буває кров'янистих виділень із вагіни (це може свідчити про рак ендометрія).

Статева, або сексуальна, функція. Розпитуючи жінку про цю функцію, слід проявити особливий такт. Важливо знати, чи перебуває жінка в шлюбі, чи ні, наявність інших статевих партнерів, чи не з'явились ознаки захворювання з початком статевого життя чи зі зміною партнера. Уточнюють метод контрацепції, яким користується жінка. Необхідно розпитати про основні складові сексуальної функції — статевий потяг, оргазм. У випадку наявності сексуальних порушень варто поцікавитись, чи не було якихось факторів, що могли негативно вплинути на прояви статевої функції жінки (травма, зґвалтування тощо). Деякі особливості статевої функції можуть дати інформацію про наявність того чи іншого захворювання: при контактних кровотечах можна думати про наявність захворювань шийки — ерозії, ендометріозу, а іноді й раку шийки матки; біль, що виникає при статевому акті, може свідчити про наявність запальних процесів очеревини, придатків матки, навколоматкової клітковини, а також вагінізм.

Генеративна (дітородна) функція. Народження дитини — основна функція жінки. У цьому розділі слід з'ясувати, через який проміжок часу від початку статевого життя без застосування контрацепції настала перша вагітність, скільки було всього вагітностей, яким був перебіг кожної вагітності, чим вони закінчились (пологами чи абортом), чи не було передчасних пологів, мертвонароджених дітей, чи не помирали діти у ранньому нео-натальному періоді, чи не було ускладнень під час та після пологів, які оперативні втручання проводились під час пологів. У випадку, коли були аборти, треба уточнити, чи вони були штучні (за бажанням жінки), мимовільні чи кримінальні, у які терміни переривалась вагітність, чи не було ускладнень під час та після абортів. Якщо аборти були мимовільні — чи були встановлені їх причини.

Відсутність вагітності протягом року статевого життя свідчить про безплідність, яка може бути проявом недорозвитку жіночих статевих органів, порушення функції яєчників, або результатом перенесеного запального процесу. Якщо вагітності настають рідко, часто перериваються, то це вказує на гормональну недостатність. Обов'язково необхідно з'ясувати, чи жінка користується контрацептивами, якими і протягом якого часу.

Секреторна функція. Надмірна кількість виділень із статевих органів є ознакою наявності гінекологічних захворювань. Необхідно знати про кількість, запах, вигляд, періодичність виділень, тому що при різних гінекологічних захворюваннях характер виділень інший («пінисті» — при трихомоніазі, «сирнисті» — при кандидозі, «м'ясних помиїв» — при злоякісних новоутвореннях).

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Об'єктивне обстеження починають із загального огляду. Важливо звернути увагу на колір шкірних покривів: блідість може бути ознакою анемії, землистий колір — злоякісних новоутворень. Надмірне оволосіння, порушення жирового обміну можуть свідчити про наявність ендокринних захворювань.

Слід звернути увагу на форму живота (пухлини черевної порожнини, асцит), визначити, чи бере живіт участь в акті дихання. Пальпація дає можливість виявити наявність чи відсутність напруження м'язів передньої черевної стінки (запалення придатків матки, перекрут ніжки кістоми), пухлини чи інфільтрати.

Особливе місце в обстеженні гінекологічної хворої посідає пальпація молочних залоз. Важливо виявити наявність чи відсутність ущільнень у молочних залозах, характер виділень із сосків. Якщо є сукровичні виділення із сосків, то пацієнтка потребує додаткового обстеження в онколога. Обстежують також доступні пальпації лімфовузли (пахвові, пахвинні).

Аускультацією живота можна скористатись для визначення перистальтики кишечника (при пельвіоперитоніті — в'яла, при перитоніті — в'яла або відсутня). Аускультацію використовують також для диференціальної діагностики вагітності та пухлини.

Кожний виявлений при загальному обстеженні симптом необхідно оцінювати в сукупності з іншими.

Гінекологічне обстеження. Усі методи гінекологічного обстеження поділяють на основні, тобто такі, які проводять обов'язково, та додаткові, які виконують за певними показаннями.

До основних належать такі методи:

• огляд зовнішніх статевих органів;

• огляд за допомогою дзеркал;

• дворучне (вагінально-черевностінкове і ректально-черевностінкове) дослідження.

До додаткових методів належать:

• цитологічне дослідження піхвових мазків;

• бактеріоскопічне дослідження(мазки на ступінь чистоти);

• бактеріологічне дослідження;

• тести функціональної діагностики;

• ендоскопічні методи дослідження: кольпоскопія, цервікоскопія, гістероскопія, ла-пароскопія, кульдоскопія;

• методи визначення прохідності маткових труб: пертурбація, гідротубація, ультрасонографія із застосуванням контрастних речовин, які вводять у порожнину матки;

• інструментальні методи дослідження (біопсія, зокрема аспіраційна, зондування порожнини матки, діагностичне фракційне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і порожнини матки з гістологічним дослідженням зіскребка, пункція заднього склепіння);

• рентгенологічні методи дослідження (гістеросальпінгографія, пельвіографія, зокрема біконтрастна, КТ);

• дослідження за допомогою ультразвуку (ультрасонографія)

• медико-генетичне обстеження;

• радіо імунологічні методи.

ОCНОВНІ МЕТОДИ ГІНЕКОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Гінекологічне обстеження проводягь на гінекологічному кріслі.

Положення пацієнтки. Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами.

Підготовка пацієнтки. Перед обстеженням потрібно обов'язково спорожнити сечовий міхур та пряму кишку, при необхідності — зробити очисну клізму. Обстеження проводять у стерильних рукавичках.

Розпочинають з огляду зовнішніх статевих органів. Звертають увагу на тип оволосіння на лобку (за жіночим, чоловічим чи змішаним типом), наявність чи відсутність волосся на внутрішніх поверхнях стегон. Одночасно відзначають, чи немає подразнення шкіри внутрішньої поверхні стегон, що зустрічається при надмірних виділеннях. Потім оглядають великі та малі статеві губи — їх величину, пігментацію, наявність чи відсутність набряків, виразок, кондиломатозних вузлів, варикозного розширення вен. Відзначають ступінь замикання статевої щілини. Потім розводять статеві губи і оглядають їх внутрішню поверхню (пігментація, колір, наявність чи відсутність виразок). Обов'язково дають оцінку стану дівочої пліви (ціла, розірвана, свіжі розриви). Проводячи огляд клітора, звертають увагу на його величину, відразу ж оглядають зовнішній отвір сечівника — чи немає виділень, поліпозних розростань, гіперемії в ділянці отворів парауретральних проток; пальпують бартолінову залозу, оцінюють стан отворів їх вивідних проток (характер секрету, гіперемія, набряки навколо отворів). Оцінюють стан промежини — наявність старих розривів, рубців, кондилом, оглядають ділянку анального отвору — наявність гемороїдальних вузлів, кондилом, тріщин, виразок, вивороту слизової оболонки. Запропонувавши жінці натужитись, можна визначити наявність чи відсутність опущення або випадіння стінок вагіни чи матки.

Після завершення огляду зовнішніх статевих органів проводять огляд за допомогою дзеркал. З цією метою використовують ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем або двостулкове дзеркало Куско. Останнім часом застосовують стулкові дзеркала одноразового використання.

Техніка огляду шийки матки в дзеркалах.