Техніка бімануального (вагінально-абдомінального) дослідження.

- великим та вказівним пальцями лівої руки розводять малі та великі статеві губи;

- праву руку складають таким чином: середній та вказівний пальці правої руки складені докупи і випростані; безіменний палець та мізинець притиснуті до долоні; великий палець відведений під прямим кутом до долоні. Середній та вказівний пальці правої руки вводять у піхву. Безіменний та мізинний пальці впираються в промежину, а великий – відхилений до лобка.

- пальці розміщують у передньому склепінні, шийку матки відтискають назад;

- лівою рукою обережно натискають на передню черевну стінку в напрямку до пальців, що введені у вагіну. Якщо матка розміщена у положенні anteversio-anteflexio, вона буде знаходитись між пальцями зовнішньої та внутрішньої рук;

- пальці внутрішньої та зовнішньої рук переміщують праворуч від матки – пальпують праві придатки;

- пальці внутрішньої та зовнішньої рук переміщують ліворуч від матки – пальпують ліві придатки;

- пальці правої руки виводять із вагіни.

Якщо вагіна вузька, дослідження проводять одним пальцем. Пальці при введенні у вагіну треба проводити по задній її стінці, щоб не було неприємних відчуттів від подразнення найбільш чутливих ділянок — передньої стінки вагіни, клітора, ділянки сечовипускального каналу.

Вводячи пальці у вагіну, оцінюють таке: наявність чи відсутність болючості, ширину отвору входу у вагіну (у жінок, які живуть статевим життям, два пальці входять вільно). Натискаючи на м'язи тазового дна, визначають їх тонус, стан промежини. Поступово просуваючи пальці у глибину вагіни, визначають її довжину, ширину, здатність до розтягнення, складчастість, ступінь зволоженості, наявність перетинок, пухлин, рубців, звужень. Звертають увагу на глибину склепінь, наявність болючості, нависання, вкорочення.

Після цього пальпують шийку матки, оцінюють її форму (циліндрична, конічна, деформована), величину (у см, недорозвинена, нормальної величини чи гіпертрофована), наявність чи відсутність розривів, стан зовнішнього вічка (відкрите, закрите, деформоване), консистенцію (щільна, склерозована, розм'якшена, неоднорідної консистенції), наявність пухлин, відношення шийки до осі таза. Потім пальці розміщують у передньому склепінні, шийку матки відтискають назад. Зовнішньою рукою обережно натискають на передню черевну стінку в напрямку до пальців, що введені у вагіну. Таким чином, матка буде знаходитись між пальцями зовнішньої та внутрішньої рук. Якщо матка відхилена назад, то внутрішні пальці розміщують у задньому склепінні.

Матка розміщена в тазі таким чином, що тіло й шийка її утворюють кут, відкритий допереду (anteflexio), а вся матка нахилена теж дещо наперед (anteversio). Вона достатньо рухома при спробі зміщення. Підвищена рухомість матки спостерігається при опущеннях та випадіннях її за рахунок недосконалості зв'язкового апарату. Обмежена рухомість — за наявності у малому тазі спайкового процесу, інфільтратів.

Досліджуючи матку, визначають її величину (в жінки, яка не народжувала, вона менша, ніж у тієї, яка народжувала). Зменшення матки буває при генітальному інфантилізмі, в менопаузі. Збільшеною матка може бути при вагітності, пухлинах. Форма матки в нормі подібна до груші, сплющеної в передньо-задньому напрямку, при вагітності вона може бути асиметрична за рахунок випинання ділянки, де відбулась імплантація, при субсерозній фіброміомі — горбкувата. Консистенція матки, зазвичай, туго-еластична, болючості при дослідженні матки в нормі не буває.

Після дослідження матки пальпують її придатки. Для цього руки переміщують убік від матки. Труби в нормі не промацуються. Яєчники вдається пропальпувати у вигляді еластичних неболючих утворів. Вони рухомі й досить чутливі. Незмінені зв'язки матки та яєчників не визначаються. У параметрії немає болючості, інфільтрації.

Ректально-абдомінальне дослідження. У дівчат, а також при атрезії чи стенозі вагіни, проводять ректально-абдомінальне дослідження. Цим методом можна скористатись для більш детального обстеження тазових органів при пухлинах. Обстеження проводять, вводячи вказівний палець у пряму кишку. Зовнішню руку, як і при попередньому дослідженні, розміщують на передній черевній стінці над лобком. Пальпують вагінальну частину шийки матки, яка безпосередньо прилягає до передньої стінки прямої кишки, визначають її величину, рухомість, потім обома руками пальпують матку, придатки, крижово-маткові зв'язки, параметри.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Ці методи використовують для уточнення діагнозу за певними показаннями, а цитологічне дослідження — в обов'язковому порядку кожній жінці, що проходить профілактичні огляди.

Для проведення обстеження медична сестра чи акушерка готує пацієнтку, накриває гінекологічне крісло одноразовою серветкою або підкладною серветкою з клейонки (після дослідження підкладну серветку обробляють дезрозчином), готує необхідні інструменти (дзеркала, набори для вишкрібання, ложечки для взяття мазків). У випадку проведення вишкрібання, біопсії медсестра повинна приготувати посудину з 10 % розчином формаліну для фіксації тканини. Важливе значення має правильне оформлення направлень матеріалу на дослідження.

Взяття мазків для визначення ступені чистоти піхви, наявності гонореї, для онкоцитологічне дослідження, «гормональне дзеркало».

Взяття мазка для визначення наявності гонореї. Враховуючи особливості локалізації збудника, який живе у ділянках статевого тракту, вкритих циліндричним епітелієм - цервікальному каналі, уретрі, вивідних протоках бартолінових залоз, прямій кишці, - матеріал для дослідження беруть відповідно з цих місць та із заднього склепіння піхви і наносять на скельце у вигляді окремих штрихів. Кожен штрих підписують на скельці латинськими літерами: С – із церві кального каналу, U – з уретри, V – із вагіни, B – із вивідних проток бартолінових залоз, R – з прямої кишки. Існує методика, за якою мазок наносять на скельце не штрихом, а у вигляді відповідної літери.

Взяття матеріалу для дослідження на наявність хламідій.

Підготовка пацієнтки:

- перед взяттям матеріалу жінка не повинна здійснювати сечовипускання упродовж 4-5 годин;

- не можна вживати антибіотики упродовж 1 місяця.

Матеріалом для дослідження на наявність хламідій є зскрібки із сечівника, шийки матки, церві кального каналу.

Техніка взяття матеріалу:

- пацієнтку кладуть на гінекологічне крісло;

- стерильною ложечкою Фолькмана беруть зіскрібок із сечівника і наносять матеріал на предметне скло;

- вводять у піхву дзеркало;

- знімають слиз із шийки матки ватним тампоном;

- стерильною ложечкою Фолькмана беруть зіскрібок із церві кального каналу і наносять на предметне скло;

- виводять дзеркало з піхви;

- заповнюють бланк направлення і відправляють мазки в лабораторію.

Бактеріологічне дослідження проводять з метою виявлення, ідентифікації збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктат. Виділення беруть стерильним тампоном на паличці або бактеріальною петлею, поміщають у стерильну пробірку.

Цей матеріал відразу ж після отримання слід направити в бактеріологічну лабораторію. У направленні необхідно вказати звідки взято матеріал, дату і час, коли його взято.

Онкоцитологічне дослідження проводять з метою ранньої діагностики онкологічних захворювань. Мазок фарбують та розглядають під мікроскопом, відшукуючи атипові клітини, що з'являються у жінок із злоякісними процесами шийки матки ще до появи видимих змін слизової оболонки шийки матки. Це дозволяє діагностувати злоякісне переродження на дуже ранніх стадіях і вчасно провести лікування.

Техніка взяття мазка для онкоцитологічного дослідження:

• вводять гінекологічне дзеркало у піхву;

• обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки;

• якщо шийка матки на вигляд здорова, матеріал для дослідження беруть із передньобокового склепіння вагіни гінекологічним одноразовим дерев'яним шпателем, спеціальною щіточкою або жолобкуватим зондом. Роблять зскребок і наносять матеріал на скельце;

• іншим матеріалом (найкраще - щіточкою) беруть матеріал із церві кального каналу. Для цього щіточку вводять у канал шийки матки та повертають там на 360°. Отриманий матеріал наносять на предметне скельце, обертаючи щіточку.

• якщо на шийці матки є якісь зміни, то беруть також мазок із патологічно змінених ділянок, виявлених під час кольпоскопіі;

• виводять дзеркало;

•пишуть на скельцях прізвище жінки або номер відповідно до запису у журналі, аповнюють направлення у лабораторію.

Масове цитологічне обстеження дає можливість виділити контингент жінок, які потребують більш детального обстеження (біопсія, діагностичне вишкрібання тощо). Медична сестра гінекологічного відділення або жіночої консультації веде журнал, у який заносить дані про жінок, у яких брали мазки, а також їх результати.

Розрізняють 5 типів мазків:

І тип — незмінений епітелій;

ІІа тип — запальний процес;

ІІб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз;

ПІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;

ІІІб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякісних процесів і в ділянці незміненого епітелію;

IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внутрішньоепітеліальний рак;

V тип — рак;

VI тип — мазок неінформативний (матеріал взято неправильно).

При отриманні мазків II – V типу до обов'язків медичної сестри входить виклик жінки на додаткове обстеження та лікування; якщо отримано мазок VI типу, необхідно викликати жінку для взяття повторного мазка.

Гормональна кольпоцитологія (мазок на «гормональне дзеркало»). Багатошаровий плоский епітелій піхви має властивість змінюватись, «дозрівати», під впливом естрогенів та прогестерону відповідно до фаз менструального циклу, тому дослідивши мазок на «гормональне дзеркало» (гормональна кольпоцитодіагностика), можна зробити висновок про ступін насичення організму жінки статевими гормонами.

Залежно від естрогенної насиченості організму, від стінки піхви в різному співвідношенні відділяються типи клітин: поверхневі, проміжні, базальні та пара базальні. Саме на визначенні кількісного співвідношення та морфологічних особливостей клітин ґрунтується метод кольпоцитодіагностики.

Техніка взяття мазка для кольпоцитологічного дослідження:

- ввести гінекологічне дзеркало у піхву;

- зняти залишок слизу з шийки матки;

- взяти мазок з передньобокового склепіння піхви гінекологічним шпателем, жолобкуватим зондом або спеціальною щіточкою. Не можна зішкрібати епітелій, необхідно брати матеріал обережно, лише ті клітини, що відділилися самі.

- нанести метріал на скельце;

- вивести дзеркало;

- заповнити направлення в лабораторію. У направленні вказати вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.

Важливо, щоб жінка перед взяттям мазка 2-3 дні не мала статевих зносин і їй не проводилось жодних діагностичних чи лікувальних маніпуляцій у піхві, бо мазок буде неінформативним.

Цей метод можна використовувати для діагностики загрози переривання вагітності, порушення менструального циклу, а також як контроль за результатами гормонотерапії.

Визначають такі показники:

• індекс дозрівання — співвідношення поверхневих, проміжних, парабазальних і базальних клітин, виражене у відсотках; записують індекс так: парабазальні/проміжні/поверхневі (парабазальні та базальні підраховують разом);

• каріопікнотичний індекс (КПІ) — співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку, виражене у відсотках. Величина КПІ прямо пропорційна ступеню естрогенної насиченості організму;

• еозинофільний індекс — співвідношення поверхневих клітин з еозинофільне зафарбованою цитоплазмою до клітин із базофільною цитоплазмою, виражене у відсотках.

Для виявлення впливу прогестерону на епітелій піхви визначають характер розташування клітин (наявність пластів) та кількість «згорнутих» клітин. Ступінь прогестеронової стимуляції оцінюють теж за трибальною системою: велика кількість «згорнутих клітин» — 3 бали (+++), помірна кількість — 2 бали (++), незначна кількість — 1 бал (+), клітини не визначаються — 0 (-).

МЕТОДИ ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ

Під час менструального циклу завдяки дії естрогенів і прогестерону властивості шийкового слизу змінюються. Найбільша його кількість секретується під час овуляції, найменша — перед менструацією.

1. Симптом натягу слизу. Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обережному їх розведенні із слизу утвориться нитка, довжина якої залежатиме від в'язкості слизу. Максимальною довжина нитки буде в період овуляції, коли в'язкість слизу найбільша. Довжину нитки вимірюють в сантиметрах (чим більша продукція естрогенів, тим більша довжина нитки) і оцінюють за трибальною системою: 1 бал (+) — при довжині нитки до 6 см (рання фолікулінова фаза), 2 бали (++) — 8-10 см (середня фолікулінова фаза, помірна насиченість естрогенами) і 3 бали (+++), якщо довжина нитки 15 см і більше (максимальна насиченість естрогенами). У лютеїновій фазі менструального циклу симптом натягу слизу зменшується, потім зникає.

2. Симптом «зіниці». Під час менструального циклу під впливом естрогенних гормонів змінюються тонус шийки матки та діаметр зовнішнього вічка цервікального каналу. Розширення зовнішнього вічка і поява у ньому слизу починається з 8-9 дня циклу, до 14 дня вічко розширюється максимально (до 3-6 мм у діаметрі). Крапля слизу, що виступає із зовнішнього вічка, при освітленні на тлі рожевої шийки здається темною і нагадує зіницю — позитивний симптом «зіниці». У наступні дні кількість слизу починає зменшуватись і до 18-20 дня циклу цей симптом зникає, шийка стає «сухою». Такі зміни характерні для нормального менструального циклу.

У випадку персистенції фолікула симптом «зіниці» не зникає до появи кровотечі, що свідчить про гіперестрогенемію і відсутність у яєчнику лютеїнової фази. При аменореї симптом «зіниці» слабопозитивний або зовсім відсутній. Відсутній цей симптом також при вагітності. Симптом «зіниці» оцінюється за трибальною системою: наявність невеликої темної крапки — 1 бал (+), рання фолікулшова фаза; 2,0-2,5 мм — 2 бали (++), середня фолі-кулінова фаза і 3,5 мм — 3 бали (+++), овуляція Якщо шийка матки деформована післяпологовими розривами, ерозована чи з явищами ендоцервщиту — тест недостовірний.

3. Симптом «папороті». Шийковий слиз при висушуванні на повітрі має здатність кристалізуватися, тобто змінювати свої фізико-хімічні властивості. Інтенсивність кристалізації залежить від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчника. Слиз беруть пінцетом, який вводять у цервікальний канал на глибину до 5 мм, наносять на предметне скельце, висушують і розглядають під мікроскопом. Розрізняють такі різновиди симптома «папороті»:

а) окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна) — 1 бал (+), рання фолікулінова фаза;

б) виражений малюнок листка — 2 бали (++), середня фолікулінова фаза з помірною секрецією естрогенів;

в) товсті стебла, від яких відходять чіткі листочки під кутом 90° (у період овуляції, коли естрогенів утворюється більше) — 3 бали (+++);

г) симптом негативний.

Цей тест, як і попередні, використовують для визначення овуляції. Наявність симптома «папороті» протягом усього менструального циклу свідчить про високу естрогенну насиченість (персистенція фолікула) і відсутність лютеїнової фази; відсутність цього симптома може свідчити про естрогенну недостатність. Діагностична цінність усіх описаних вище тестів значно зростає, якщо їх використовують комплексно.

Підсумувавши кількість балів, у які оцінено кожен з тестів, можна визначити шийковий індекс або цервікальне число (максимальна оцінка кожного з балів — 3, мінімальна — 0)

Якщо шийковий індекс до 3 балів — це свідчить про різку естрогенну недостатність, 4-6 — помірна естрогенна недостатність, 7-9 — достатня насиченість естрогенами, 10-12 — висока естрогенна насиченість. Використовуючи шийковий індекс для оцінки менструального циклу, можна досить точно судити про наявність чи відсутність овуляції або про циклічність зміни естрогенної стимуляції організму.

4. Зміна базальної температури (БТ) грунтується на гіпертермічному впливі прогестерону на гіпоталамус. БТ жінка вимірює сама, але медична сестра повинна навчити її, як це правильно робити, а якщо жінка перебуває у стаціонарі – контролювати правильність проведення тесту та допомогти занести дані до температурного листка.

БТ вимірюють у прямій кишці вранці одним і тим самим термометром натще, не встаючи з ліжка, не спорожнюючи сечового міхура і прямої кишки. У першу фазу менструального циклу температура нижча 37 °С (на 0,2-0,3°), після овуляції вона підвищується і тримається в межах 37,1-37,4 °С. За змінами базальної температури можна оцінювати наявність чи відсутність овуляції, персистенцію фолікула, загрозу переривання вагітності та деякі інші стани. Цей тест простий, легкодоступний і достатньо об'єктивний, проте слід пам'ятати, що на нього можуть вплинути будь-які причини негормонального характеру (захворювання, що супроводжуються температурною реакцією). Крім того, вимірювання БТ необхідно проводити не менше ніж протягом 2-3 циклів — лише тоді цей метод може бути діагностично цінним.

ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У гінекології застосовують кольпоскопію, цервікоскопію, гістероскопію, лапароскопію та кульдоскопію. Для всіх цих методів необхідні оптичні прилади. Деякі з них мають маніпулятори, за допомогою яких можна виконувати певні лікувальні маніпуляції в черевній порожнині.

Перший ендоскопічний метод, який набув поширення в гінекології — кольпоскопія.

Кольпоскопія. За допомогою оптичного приладу - кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів, можна оглянути вагінальну частину шийки матки та стінки вагіни. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку для проведення біопсії, а також контролювати загоєння в процесі лікування. Діагностична цінність цього методу надзвичайно велика.

Існує проста та розширена кольпоскопія. При простій кольпоскопії шийку матки оглядають без попередньої обробки хімічними речовинами, при розширеній — після обробки 3 % розчином оцтової кислоти, 3 % розчином Люголя.

Деякі моделі кольпоскопа дозволяють проводити дослідження методом флуоресцентного аналізу — виявом вторинного відсвічування в ультрафіолетовому промінні.

Проста кольпоскопія має орієнтовний характер і дає можливість визначити форму шийки і зовнішнього вічка, колір, рельєф слизової оболонки, межу між епітелієм, що покриває вагінальну частину шийки матки, та епітелієм цервікального каналу.

Після проведення простої кольпоскопії шийку матки обробляють 3 % розчином оцтової кислоти, яка викликає тимчасовий короткочасний (до 3 хв) набряк епітелію, звуження субепітеліальних судин і зменшення кровопостачання. Цей метод носить назву розширеної кольпоскопії. Він дає можливість чітко відрізнити плоский епітелій від циліндричного, виявити трансформацію епітелію, відкриті та закриті протоки залоз тощо. Після цього обробляють шийку 3 % розчином Люголя (проба Шіллера). Йод має здатність забарвлювати клітини, багаті на глікоген, у коричневий колір. Патологічне змінені клітини (при дисплазіях), а також атрофічні клітини бідні на глікоген, йодом не забарвлюються і мають вигляд білих плям. Таким чином виявляють ділянки, що підлягають біопсії.

Однією з модифікацій розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія — огляд шийки після обробки її деякими барвниками: гематоксиліном, толуїдиновим синім або метилфіолетовим. Останній фарбує у фіолетовий колір лише плоский епітелій. Застосування цих барвників дає змогу виявити межі ураження, вибрати ділянку для біопсії.

Кольпомікроскопія — гістологічне дослідження вагільної частини шийки матки без біопсії. Це дослідження проводиться контрастним люмінесцентним кольпомікроскопом, тубус якого безпосередньо підводять до шийки матки. Перед оглядом шийку обробляють 0,1 % розчином гематоксиліну. Ядра клітин при цьому набувають фіолетового забарвлення, цитоплазма — блакитного; клітини плоского епітелію мають полігональну форму, чіткі межі. Су-бепітеліальні судини мають правильні розгалуження, не розширені. Цей метод дає високу точність, його результати у 97-98 % випадків збігаються із даними гістологічного дослідження.

Функції медсестри:

Гістероскопія — метод, за допомогою якого можна оглянути стінки порожнини матки і виявити наявність поліпів, гіперплазії, раку, синеній (зрощень), субмукозної фіброміоми матки, проводити контроль при вишкрібанні матки, видалення поліпів, а також вибрати місце прицільної біопсії. Сучасні гістероскопи дають збільшення у 50 разів.

Після розширення цервікального каналу в порожнину матки вводять гістероскоп. Можна проводити гістероскопію, вводячи в порожнину матки вуглекислий газ (газова гістероскопія) чи рідину (рідинна гістероскопія). Перевагу надають рідинній (вводять ізотонічний розчин хлориду натрію, поліглюкін тощо), позаяк вона дає можливість проводити контроль після діагностичного вишкрібання, а також при маткових кровотечах. Останнім часом випускаються спеціальні гістероскопи з маніпуляторами, за допомогою яких можна виконувати видалення поліпа з кріодеструкцією його ложа, видалення невеликих міоматозних вузлів, внутрішньоматкових контрацептивів.

Функції медсестри: