Степени тяжести эксикоза

<23 24 252627 28 29 >

Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг (или 5% от массы тела). Нарушения периферической микроциркуляции отсутствуют.

Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг (6-9% массы тела). Развивается субкомпенсированные нарушения микроциркуляции.

Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг (потеря массы тела 10% и выше). Появляются признаки нарушения центральной гемодинамики.

Табл. 1.65.Характеристика эксикоза у детей

Признак	I степень	II степень	III степень
Стул	До 5 раз в сутки	До 10 раз в сутки	Свыше 10 раз в сутки
Рвота	1-2 раза	Повторная	Многократная
Общее состояние	Среднетяжелое	Тяжелое	Очень тяжелое
Жажда	Умеренная	Резко выраженная	Может отсутствовать
Эластичность тканей	Сохранена	снижена	Резко снижена
Слизистые оболочки	Влажные	Суховатые, слегка гиперемированные	Сухие
Большой родничок	Норма	Слегка запавший	Втянут
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Запавшие
Тоны сердца	Ясные	Слегка приглушены	Резко приглушены
АД	Норма, слегка повышено	Систолическое норма, диастолическое повышено	Снижено
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выраженный
Сознание, реакции на окружающее	Не нарушены	Возбуждение, или вялость	Отсутствует
Реакция на боль	Выражена	Ослаблена	Отсутствует
Голос	Норма	Ослаблен	Часто афония
Диурез	Сохранен	Снижен	Резко снижен
Дыхание	Норма	Умеренное тахипноэ	«Токсическое»
Температура тела	Нормальная или повышенная	Часто повышенная	Часто ниже нормы
ДВС-синдром	Отсутствует	1-я фаза	2-3-я фазы
рН	Норма	7,3 и ниже	Резко снижен
ВЕ	Норма	Ниже 10	Ниже 20

Существует несколько вариантов потерь жидкости и электролитов при обезвоживании: соледефицитный (гипотонический, внутриклеточный); вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация); соразмерная потеря воды и солей (изотонический, (внеклеточный)).

Табл.1. 66.Виды дегидратации

Признак	Вариант дегидратации
Соледефицитный (гипотонический, внутриклеточный)	Вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация)	Соразмерная потеря воды и солей (изотонический, (внеклеточный)
Особенности обезвоживания	Потеря солей, приток воды в клетку	Потери воды	Соразмерные потери вода + соли
Причины	Поносы, рвоты, ХПН	Поносы, рвота, одышка, усиленное потоотделение, избыточное введение солей, сахарный диабет	Поносы, рвота, ятрогения
Жажда	отсутствует	выражена	выражена
Беспокойство	Не характерно	характерно	выражено
Сухость слизистых	характерно	характерно	выражено
Повышение температуры	характерно	характерно	Зависит от этиологии заболевания
Сухожильные рефлексы	снижены	повышены	Не изменены
Мышечный тонус		Снижен	Снижен
Вялость	выражена	Не характерна	Не характерна
Нарушение сознания	+++	+	++
Уровень натрия	снижен	повышен	нормальный
Общий белок	Норма	повышен	Умеренно повышен
Гематокрит	Повышен на 10-12%	повышен	повышен
Гемоглобин	повышен	повышен	повышен
Диурез	Олигоанурия	Снижен	Повышен или снижен

Диагноз.Необходимо установить причину диареи (кишечные инфекции, неинфекционные причины и др.). При отрицательных результатах посевов кала бактериальная этиология диарей доказывается обнаружением в копрограмме повышенного количества лейкоцитов; результатами серологических исследований.

Выявить нарушения водно-электролитного баланса можно на основании:

а) дефицита массы тела, развившегося за последние дни;

б) выявления клинических проявлений эксикоза;

в) определения гемоконцентрационной триады в плазме крови: гемоглобин, гематокрит, общий белок;

г) измерения почасового, суточного диуреза, относительной плотности мочи;

д) выявления дефицита (избытка) электролитов в крови;

е) исследования осмолярности (осмолярность определяется или прямым методом (измерение температуры замерзающей жидкости) или по формуле: С_осм= 1,86АNa + Ck + С_{глюкозы} + С _{мочевины,} где С – концентрация веществ (натрий, калий, глюкоза, мочевина). Или С_осм= (С_Na+ 5) × 2.).

Лабораторные исследования

Определение уровней натрия и калия позволяет уточнить вид дегидратации.

Уровень гематокрита указывает на степень обезвоживания. ЦВД является суммарным показателем гемодинамики и эффективности работы сердца.

Уровень креатинина свидетельствует о функциональном состоянии почек.

Показатели протеинограммы с одной стороны позволяют говорить о степени дегидратации, а с другой – о нарушениях белкового обмена.

Дифференциальный диагнозосновных причин острых диарей представлен в табл. 1.67.

Табл. 1.67. Основные причины острых диарей

Понос +

+ боли в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины, рвота, ослабление перистальтики, t^о	Аппендицит
+ связь с употреблением в пищу молока, рвота, обезвоживание, плохой аппетит, эозинофилия	Аллергия к белку коровьего молока
+ рвота, обезвоживание, t^о, токсикоз, судороги, нарушение сознания, иногда кровь в стуле, гной	Бактериальные диареи
+ водянистый стул со слизью без примеси крови,t^о	Вирусные диареи
+ рвота, увеличение печени, темная моча, желтуха	Вирусный гепатит
+ клиника заболевания, вызвавшего дисбактериоз, характерные результаты микробиологического исследования кала и копрограммы	Дисбактериоз кишечника
+ боли в животе, t^о, дизурия, интоксикация, лейкоцитурия	Инфекция мочевых путей
+ боль в животе, рвота, водянистый стул, вздутие живота, гипотрофия, рН кала менее 5,5	Лактазная недостаточность
+ хронический ремитирующий энтерит	Лямблиоз кишечника
+ стеаторея, рецидивирующий понос, гипотрофия, частые бронхолегочные заболевания	Муковисцидоз
+ сильная боль в животе опоясывающего характера, рвота, лихорадка, положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона и др., связь с травмой, инфекцией	Острый панкреатит
+ анамнез! Рвота, боль в животе, озноб и лихорадка, водянистый стул, нарушение сознания, коллапс	Пищевая токсикоинфекция
+ плохой аппетит, рвота, увеличение живота в размерах, полифекалия, стеаторея (возраст – старше 6 мес.)	Целиакия
Понос у новорожденных детей
+ нарушение диеты (!), срыгивание, вздутие живота, беспокойство, отсутствие интоксикации	Алиментарные диспепсии
+ упорная рвота, большое количество в кале воды, отсутствие патологических примесей, рН кала менее 5,5, лактозурия, гипотрофия	Врожденная лактазная недостаточность
+ клиника основного заболевания (ОКИ), вздутие живота, беспокойство, кислый запах кала, отсутствие в копрограмме воспалительных изменений	Вторичная лактазная недостаточность
+ меконеальный илеус в анамнезе, рвота, дегидратация, стеаторея, легочные проявления	Муковисцидоз
+ в анамнезе асфиксия, сепсис, кровь в стуле, вздутие и напряжение живота, тромбоцитопения, ацидоз, перфорация кишок, шок, выявление при рентгенологическом исследовании пневмотоза, уровней жидкости и др.	Некротизирующий энтероколит

Табл.1. 68. Дифференциальная диагностика эксикоза

Заболевание	Признаки, позволяющие заподозрить заболевание	Необходимые минимальные исследования	Необходимые результаты
Адреногенитальный синдром	Рвота с первых недель жизни, гипотрофия, понос, гипертрофия клитора	Определение в крови натрия, хлора, калия, 17-ОКС, глюкозы, ЭКГ, эндокринолог	Гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, повышение 17-ОКС в крови
Гипотрофия	Постепенная потеря массы, а затем задержка роста, снижение тургора, наличие причины (нарушение питания, пороки развития, инфекции и др.)	Оценка показателей физического развития. Определение в крови глюкозы, протеинограммы, копрограммы; анализ крови	Дефицит массы тела более 10%, трофические нарушения кожи и волос, анемия, стеаторея, диспротеинемия
Острая надпочеч-никовая недостаточность	Лихорадка, рвота, снижение АД, нарушение дыхания, олигурия, понос, гипотония, снижение массы тела, кома	Анализ крови и мочи, глюкоза крови, калий, натрий	Гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение в крови уровня кортизола и 17-ОКС, повышение уровня АКТГ в крови

Лечение, задачи лечения:восстановление исходной массы тела (ликвидация эксикоза), коррекция гомеостаза, этиопатогенетическая терапия основного заболевания.

Схема лечения: Обязательное лечение: регидратационная терапия, диетотерапия, восстановление электролитного баланса, коррекция КОС.

Вспомогательное лечение: нормализация белкового обмена, восстановление биоценоза кишечника.

Показания для госпитализации: наличие кишечного токсикоза, эксикоз II-III степени, невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях, необходимость проведения углубленного обследования.

Диета назначается с учетом возраста, степени тяжести состояния, особенностей заболевания.

Оральная регидратация

При Э I степени: регидратационную терапиюназначают всем больным при выявлении признаков Э. Оральная регидратация проводится в два этапа.

Первичная регидратация - направлена на возмещение дефицита воды и солей, имеющегося на момент начала лечения. Для проведения оральной регидратации используют регидрон, глюкосолан, гастролит и др.

При легкой степени Э назначают внутрь ребенку растворы по 40-50 мл/кг в течение 4-х часов. При Э II степени: оральную регидратацию проводят в объеме 60-90 мл/кг в течение 6 ч.

При Э III степени регидратацию начинают с парентерального введения растворов и продолжают перорально. Общий объем жидкости для регидратации при тяжелом обезвоживании составляет 100-120 мл/кг за 8 часов.

Выбранные растворы дают через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным детям - по 2-3 чайные ложки (или 10-15 мл из рожка), а более старшим детям - 1-2 столовых ложки через каждые 3-5 мин. Первичная оральная регидратация проводится без учета типа дегидратации. Если регидратация еще не наступила, а у ребенка появилась отечность век, следует прекратить введение растворов и поить ребенка кипяченой водой, слабым чаем или рисовым отваром. Когда отек век исчезнет, вновь продолжают прием глюкозо-солевого раствора.

Показателем эффективности первичной регидратации служит исчезновение признаков обезвоживания.

Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленной поносом и рвотой. Одновременно с первичной регидратацией проводят компенсацию текущих потерь жидкости из расчета детям в возрасте до 2 лет по 50-100 мл, а детям старше 2 лет по 100-200 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации или через 20-30 мин после рвоты.

Инфузионная терапияпоказана в следующих случаях: наличие токсикоза с эксикозом II-III степени, неукротимая рвота, неэффективность оральной регидратации, кома, судороги, признаки гиповолемического шока.

Задачи инфузионной терапии:

1. обеспечение нормального объема водных пространств и секретов;

2. восстановление и поддержание водно-электролитного баланса;

3. восстановление нормальных свойств крови (текучесть, свертываемость, оксигенация);

4. детоксикация, в том числе форсированный диурез;

5. длительное и равномерное введение лекарств;

6. осуществление парентерального питания;

7. нормализация иммунитета.

Варианты венозного доступа:

а) пункция вены;

б) венесекция (необходимость непрерывного введения препаратов в течение 3-7 суток;

в) катетеризация крупных вен (бедренная яремная, подключичная); - необходимость длительного введения препаратов (в течение 1-4 недель).

Методы внутривенного введения: прерывистое (струйное), непрерывное (капельное) введение растворов с помощью: а) одноразовых капельниц, б) перистальтических и шприцевых насосов.

Препараты для инфузионного введения включают:

Объемозамещающие препараты: а) искусственные плазмозаменители (растворы глюкозы, растворы крахмала, гемодез, реополиглюкин и др.).

б) естественные плазмозаменители:нативная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма, 5,10, 20% растворы альбумина, криопреципитат, протеин, эритроцитарная масса, взвесь отмытых эритроцитов, тромбомасса, лейкомасса.

Показания для использования препаратов этой группы: возмещение объема циркулирующей крови, возмещение объема циркулирующей плазмы, возмещение объема эритроцитов или других компонентов плазмы, сорбция токсинов, обеспечение реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.

Важная особенностьдействия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.

Гидрокиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10% раствора (инфукол, стабизол) имеет довольно высокую молекулярную массу (200-400 кД) и способен циркулировать в сосудистом русле до 8 суток. Основное показание для применения – терапия шока.

Полиглюкин (декстран 60) имеет молекулярную массу 60000 Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 7 суток. Основное показания для применения – лечение шока.

Реополиглюкин (декстран 40) имеет молекулярную массу 40000Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 1 суток. Применяется для терапии шока. Один из лучших реопротекторов.

Гемодез (6% раствор поливинилового спирта) имеет молекулярную массу 8000-12000 Д. Время действия – 12 часов. Механизм действия – сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными свойствами, и осмодиуретическим эффектом.

Альбумин – почти идеальное объемозамещающее средство, особенно при шоке. Самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов.

Плазма, кровь и ее компоненты – используются при наличии дефицита соответствующего компонента в крови.

Кристаллоиды: а) препараты глюкозы 5 и 10% растворы. Имеют осмолярность 278 и 555 мосм/л. Осмолярность этих растворов обеспечивается сахаром, который быстро метаболизируется, что приводит к снижению осмолярности введенного раствора, и как следствие, к угрозе развития гипоосмолярного синдрома.

Физиологический раствор(0,85% раствор хлорида натрия содержит много хлора, по сути, не является физиологическим). Кислый, изоосмолярный.

б) комбинированные кристаллоиды: растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактосоль, ацесоль, дисоль, трисоль (содержат ионы натрия, кальция, хлора, лактата) наиболее близки по составу к жидкой части плазмы и адаптированы к лечению детей. Осмолярность 261-329 мосм/л. Изоосмолярные.

При составлении программы инфузионной терапии рекомендована следующая последовательность действий:

1. Установить диагноз, наличие и степень эксикоза, его вариант, состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной систем, особенности электролитного обмена.

2. С учетом диагноза определить:

а) цели и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока, поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств).

б) методы (струйно, капельно).

в) доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация, постановка линии).

г) средства инфузионной терапии (капельница, шприцевой насос).

3. Провести расчет жидкости на определенный отрезок времени: 6ч, 12ч, 24 ч.

3.1. Определить собственно объемы инфузионной терапии.

4. Установить избыток или дефицит электролитов.

5. Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в инфузионных растворах.

6. Выбрать стартовый раствор для инфузионной терапии.

7. Определить необходимость введения препаратов специального назначения (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменители и т. д.).

8. Расчет текущих патологических потерь:

а) точное измерение текущих патологических потерь (взвешивание пеленок, сбор мочи и кала, рвотных масс).

б) ориентировочный расчет текущих (прогнозируемых) патологических потерь по существующим нормативам (см. табл. 1.70).

9 . Расчет жидкости возмещения обезвоживания. Внимание! Для проведения инфузионной терапии учитывается только дефицит массы тела, который развился за последние 1-2 дня.

Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг.

Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг.

Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг.

Расчет у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую массу тела. При гипертрофии (ожирение) общее количество жидкости у детей на 15-20% меньше, чем у худых детей и одинаковая потеря массы тела у них соответствуют более высокой степени дегидратации.

<23 24 252627 28 29 >

Дата добавления: 2016-07-18; просмотров: 3074;