Х–сцепленная тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность

Болеют, естественно, мальчики. Молекулярный дефект — мутантный ген g–цепи Рц для цитокинов (ИЛ–2, 4, 7, 9 и 15), локализованный в хромосоме X (Xq 13). У пациентов мало или отсутствуют T–лимфоциты, но количество B–лимфоцитов не ниже нормы. При этом, однако, имеется выраженная гипогаммаглобулинемия.

Лечение. Трансплантация HLA–совместимого костного мозга. Выживаемость в случае приживления донорского костного мозга — 50–60%.

Здесь отметим, но это будет относиться ко всем вариантам ТКИН: при трансплантации костного мозга больным с тяжёлыми иммунодефицитами, кроме подбора совместимых донора и реципиента по HLA, обязательной процедурой является удаление перед трансплантацией из донорского костного мозга T–лимфоцитов во избежание такого осложнения, как «реакция трансплантат против хозяина» (РТПХ). Совместимость по HLA необходима не для профилактики отторжения костного мозга реципиентом (ему отторгать нечем), а для достижения цели — создания иммунокомпетентности реципиента: позитивная селекция T–лимфоцитов в тимусе идёт на MHC, экспрессированных на эпителиальных клетках тимуса (т.е. на MHC реципиента), а АПК на периферии (дендритные, B–лимфоциты, макрофаги) — костномозгового происхождения (т.е. от донора). Если совпадения по MHC не будет, то T–лимфоциты не будут узнавать Аг и, следовательно, иммунодефицит останется и при наличии прижившихся костномозговых клеток донора.

Тяжёлый комбинированный иммунный дефицит при недостаточности аденозиндезаминазы

В отсутствие аденозиндезаминазы (АДА) в клетках накапливается токсичный полупродукт метаболизма пуринов — дезоксиаденозин. Больше других от этого страдают лимфоциты. Клинические признаки ТКИН (рекуррентные респираторные инфекции, диареи, отставание в развитии), как правило, очевидны к 2–3-месячному возрасту младенца. При лабораторном обследовании обнаруживают отсутствие и T–, и B–лимфоцитов и иммуноглобулинов соответственно. Сохранны NK–клетки. Анализ на наличие АДА проводят в эритроцитах или лимфоцитах.

Лечение. 1. Инъекции 3 раза в неделю препарата АДА крупного рогатого скота, конъюгированной с полиэтиленгликолем, могут поддерживать жизнеспособность пациента в течение нескольких лет; 2. Трансплантация костного мозга от HLA–совместимого донора; 3. Регулярные трансфекции гена ada в лимфоциты периферической крови (есть случаи успеха такой терапии).

Синдром Оммена

Этот вариант ТКИН отличает особая клиническая симптоматика. Вскоре после рождения манифестируют эритродермия (покраснение кожи) и пахидермия (утолщение кожи) с алопецией в области скальпа и бровей, изнурительная диарея, жизнеугрожающий инфекционный синдром. Имеют место гепатоспленомегалия и пальпаторная лимфаденопатия, однако на биопсии в увеличенных лимфатических узлах практически нет лимфоцитов и увеличены они за счёт разрастания макрофагов и клеток соединительной ткани. В крови повышено содержание эозинофилов и IgE при отсутствии иммуноглобулинов других классов. Генетические исследования показали, что при данной патологии мутированы гены RAG1/RAG2. За счёт некоторой остаточной активности этих генов развивается некоторое количество клонов T–лимфоцитов с аутореактивностью к эпителию кожи и ЖКТ, где они и размножаются. Эти клоны продуцируют большие количества ИЛ–4 и 5, что объясняет наличие в крови IgE, продуцируемых остаточными B–лимфоцитами, и гиперэозинофилию. Лечение симптоматическое.

Дефект ZAP70

Клиника этого варианта ТКИН такая же, как и при других ТКИН. Отличительным лабораторным признаком является отсутствие CD8⁺ T–лимфоцитов, но наличие подчас значительных количеств CD4⁺ T–лимфоцитов, которые, однако, функционально недееспособны. Это указывает на то, что при внутритимической дифференцировке суб-популяция CD8⁺ зависит от работы киназы ZAP 70, тогда как по крайней мере экспрессия молекулы CD4⁺ может произойти и без работы ZAP 70. Лечение симптоматическое.

Синдром «голых лимфоцитов"

Так называют патологию, при которой в организме не экспрессируются молекулы MHC–I или II. У больных, у которых не происходит экспрессии молекул MHC–I, полностью отсутствуют CD8⁺ Tab–лимфоциты, у больных с отсутствием экспрессии молекул MHC–II нет CD4⁺ T–лимфоцитов. Охарактеризовано несколько молекулярных дефектов, приводящих к такой патологии, все эти дефекты — в регуляторных генах.

Клинически синдромы «голых» лимфоцитов — это ТКИН.

Лечение симптоматическое.

Описан ряд комбинированных пороков развития с синдромами иммунодефицита, при которых в организме присутствуют определимые (но сильно разнящиеся от пациента к пациенту) количества T–лимфоцитов с той или иной степенью функциональных нарушений. Мы приведём только несколько примеров. При частичной сохранности T–лимфоцитов, помимо инфекционного синдрома, примерно у 50% пациентов развиваются выраженные аутоиммунные процессы (анемия, тромбоцитопения, нейтропения, гепатит, васкулиты, в том числе в ЦНС и в почках) и у 48% — аллергические синдромы (крапивница, астма, экзема и др.).

Синдром Ди Джорджи

Этот синдром — компонент комбинированного порока развития, возникающего при делеции в хромосоме 22 (22q 11). Диагностика для опытного врача не представляет затруднений в связи с выраженностью симптомов. Иммунодефицитный компонент как всегда представлен рекуррентными, тяжело протекающими инфекциями. К остальным порокам относятся гипопаратиреоидизм (гипокальциемия и как следствие тетания, заметная на 1–2-й день после рождения); сердечно–сосудистые пороки (правый разворот дуги аорты, стеноз правого желудочка, дефекты в межжелудочковой и межпредсердной перегородках, тетрада Фалло, атрезия или гипоплазия лёгочной артерии); гипоплазия или аплазия тимуса; впадина неба; характерное лицо (увеличенное расстояние между парными органами, челюсти уменьшенного размера, особенно нижняя, низко посаженные ушные раковины с усиленной вывернутостью назад, короткий подносовой желобок).

При лабораторном обследовании количество T– и B–лимфоцитов у разных больных значительно варьирует.

Лечение симптоматическое.