Классификация заикания

В предыдущих параграфах этот вопрос был частично осве­щен. Подчеркнем еще раз, что традиционно заикание делят на органическое и функциональное. Органическое предполагает гибель определенных структур мозга или патологические условия их функционирования, проявляющиеся в наличии неврологиче­ской и нейропсихологической симптоматики (патологических рефлексов, изменений тонуса артикуляционных мышц, симпто­мов агнозии и апраксии). Наиболее распространенным из зна­ков органического поражения мозга — повышенное внутриче­репное давление, вплоть до судорожной готовности. Недаром старые авторы называли заикание малой эпилепсией. Сегодня понятно, что это определение — метафора, однако оно образно обозначает, что в работе головного мозга у определенной группы заикающихся имеются серьезные недостатки. Как правило, они следствие внутриутробных, родовых и ранних послеродовых за­болеваний и травм ЦНС. Функциональное заикание возникает на основе слабости нервной деятельности, без «поломки», гибели самих клеток мозга.

Органическое заикание носит стабильный характер. Степень его тяжести примерно одинакова в разных ситуациях общения: и дома, и в гостях, и при выступлении на сцене, и по телефону. Для Функционального же заикания характерны флуктуации (перепа­ды) в состоянии речи. Она может быть то совсем нормальной, то вдруг наступает резкое ухудшение. Особенно тяжелое состояние возникает при возбуждении, эмоциональных нагрузках, в возрасте, когда ребенок начинает осознавать себя как личное чаще всего возникает страх речи. Он усиливает волнения, связанные с речью, и они еще более ухудшают ее. Образуется порочный круг: возбуждение вызывает заикание, заикание усугубляет склонность к возбуждению.

В относительно новой литературе появились обозначении двух основных видов заикания как невротическое и неврозопо­добное (Н.М. Асатиани и др.). По существу, под первым понима­ется функциональное, под вторым — органическое, т.е. похожее на невроз (подобное неврозу), но таковым не являющееся. Такая систематизация форм заикания проведена по аналогии с той, которая принята в детской неврозологии (В. В. Ковалев и др.) Деление заикания на невротическое и неврозоподобное также разделяется не всеми авторами, поскольку в его основу положе­ны скорее количественные, чем качественные различия между его формами.

По В.М Шкловскому, существует также особый вид заика­ния, названный им заикоподобным расстройством (похожим на заикание) Возникает оно при органических поражениях голов­ного мозга, например, у постинсультных больных или больных, перенесших черепно-мозговую травму, и обусловлено чаще всего наличием артикуляционной апраксии Особенности поиска артикуляции, приобретают в этих случаях вид запинок

Помимо этих форм, В М Шкловский отмечает наличие синдромов псевдозаикания, заикания по подражанию (имита­ционное), а также выделяет заикание как синдром при других за­болеваниях — по типу полтерна и кляттеринга.

Вопросы по теме «Заикание»:

1. Какое определение заикания является традиционным?

2. Что такое ритм?

3. Что такое ритм речи?

4. Какие ритмы стихотворной речи вы знаете?

5. Почему маленьким детям необходимы ритмические движе­ния?

6. Почему дети проявляют тягу к стихам с простым ритмом (хо­рей, ямб)?

7. Каковы особенности ритма прозаической речи?

8. Существует ли общепризнанная классификация форм заика­ния

9. В чем состоит существо дискуссии по поводу патогенеза за­икания?

10. Каковы этиопатологические факторы заикания?

11. Какую роль играет испуг?

12. О чем говорит флуктуирующее течение заикания?

13. О чем свидетельствует присутствие постоянных запинок в ре­чи заикающегося?

14. О чем свидетельствует наличие грубо выраженного невроти­ческого компонента заикании?

Задания:

1. Что вы ответите родителям, которые считают, что заикание у их ребенка появилось в 11-12 лет?

2. Как вы объясните родителям ребенка, почему семейное левшество свидетельствует о предрасположенности к заиканию?

3. Что вы посоветуете родителям в плане режима жизни ребенка?

4. Что вы посоветует родителям в плане переучивания с левой руки на правую?

5. Какие меры вы примете, если к вам обратятся родители с ма­лышом 2—2,5 лет, у которого появились запинки?

Глава 8. Афазия*

Понятие афазии

Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в пол­ной потере или частичной потере речи и обусловленное локаль­ным поражением одной или более речевых зон мозга

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрос­лых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.

Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и при­ставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».

Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть поня­тие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звукопроизношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию).

Сказанное выше объясняет определенную условность терми­нов «афазия» и «алалия» С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность — дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.

* Глава 8 «Афазия» написана совместно с доктором психоло­гических наук, профессором, академиком РАО академиком В-М. Шкловским

Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось Он сводится к признанию:

системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторич­ных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фо­нетику, лексику и грамматику);

обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.

Этиология афазии

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую, травма­тическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

Сосудистые поражения мозга имеют различные названия, инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кро­вообращения.

Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными вида­ми инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровооб­ращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоиз­лияние» (от лат. gemorra — кровь). «Голодание» (ишемия) приво­дит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» — крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчают­ся, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоиз­лияния образуется кровяной мешочек — гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки — кисты — «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва, опасность же разможжения вещества мозга остается.

Причиной ишемии могут явиться:

· стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;

· тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое русло (тромб — это сгусток крови, играющий роль

· тычки», эмбол — инородное тело (пузырек воздуха, оторвав­шийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца;

· мбоэмболии — это те же эмболы, но обволакиваемые сгуст­ками крови);

· склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятст­вующие кровотоку;

· длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;

Причиной геморрагии могут явиться:

· высокое артериальное давление, разрывающее стенки со­суда;

· врожденная патология сосудов, например, аневризмы, ког­да выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;

· склеротические наслоения на стенках сосудов, делающихся ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком ар­териальном давлении.

Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологиче­ского воздействия на весь мозг — контузии. В этих случаях, по­мимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения тече­ния нервных процессов (замедление, ослабление интенсивнос­ти, истощаемость, вязкость и пр.).

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричереп­ных гематом.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачест­венными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат опе­ративному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неопе­рабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удале­ние которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положи­тельных результатов.

Первичный дефект — афферентная артикуляторная апраксия, описанная выше. Главным проявлением этой апраксии является распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи — артикулем. Это приводит к неспособности воспроизводить звуки речи — артикулировать их. В результате речь больного либо от­сутствует, либо резко ограничена в объеме. Часто звуки речи воспроизводятся искаженно, особенно если они близки по спо­собу и месту образования, те, которые произносятся одним и тем же органом, например, губами, кончиком или корнем языка. Та­кие звуки называются гоморганными («гомо» — «однородный» «органный» — «относящийся к органу»). Так, к гоморганным звукам относятся «т-д-л-н», «б-м-п», «г-к».

Звуки, более далекие по своим артикуляционным укладам, больные путают реже. Эти звуки обозначаются как гетероорганные (произносимые разными органами артикуляции). Напри­мер, к ним относятся «р» и «м», «д» и «к» и т.п.

Формы афазии

Наиболее характерными симптомами при афферентной мо­торной афазии являются либо полная неспособность артикули­ровать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произ­нести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к постоянно преры­вается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстро­енными оказываются другие стороны речевой функции.

Нередко афферентная артикуляционная апраксия сочетается с еще более элементарным расстройством произносительной стороны речи, а именно оральной апраксией. Она состоит в невоз­можности воспроизводить произвольные движения органами, расположенными в оральной полости («оральный» означает «ро­товой»). Больные теряют способность поцокать, пощелкать язы­ком по заданию, подуть и прочее. Непроизвольно эти же движе­ния могут быть выполнены данными больными, иногда даже легко, поскольку у них не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений.

Больные с грубой артикуляционной апраксией и практиче­ски полным отсутствием экспрессивной речи в отдельные мо­менты, связанные с особым эмоциональным подъемом, могут непроизвольно произнести высоко автоматизированные рече­вые штампы типа «давай», «как же так», «не знаю», «ох!» и т.д. При этом они усиленно жестикулируют и дают утрированные мимические гримасы. Нередко у них имеется так называемый речевой «эмбол». Чаще всего это «осколок» или высоко упрочен­ного слова, например, имени близкого человека, либо фрагмент слова, произносимого в момент заболевания (удара), либо слово бранной лексики, которая является высоко упроченной у многих людей. К сожалению, слова любимых поэтических произведе­ний или молитв, которые выступали в качестве речевых эмболов у больных прошлого времени, в настоящей популяции практи­чески не встречаются. Термин «эмбол» введен неврологами-кли­ницистами и отражает систему их взглядов на клинические явле­ния. Они расценили осколок слова в остаточной речи больного как «затычку», аналогично эмболу, «затыкающему» ток крови по сосудистому руслу. Речевые эмболы произносятся насильствен­но, самостоятельно «подавить» их больной, как правило, не в со­стоянии. Несмотря на навязчивый и неуправляемый характер, эмбол нередко несет важные коммуникативные функции. Он богато интонирован, сопровождается жестово-мимическими ре­акциями и за счет использования этих паралингвистических средств позволяет больному нередко вполне понятно выразить свою мысль

К речевым эмболам близка речь, представленная автоматиз­мами порядковой речи (сопряженный или отраженный, порядко­вый счет, пение со словами, договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом и т.п.)

При менее грубой степени речевого дефекта у больных с аф­ферентной моторной афазией присутствует повторная речь, од­нако, как правило, она тоже грубо нарушена. Недоступно произнесение даже отдельных звуков, в том числе и гласных. Больной часто вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседни­ка. Это ему помогает.

Называние предметов первично не нарушено. Больные по­мнят слова, но не могут произнести их, т.е. найти соответствую­щие внутренним звучаниям артикулемы. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много слов-названий (номинаций).

Состояние фразовой, в том числе и диалогической, речи зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. Наиболее часто у больных остается способность произносить слова «да» и «нет».

Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, и прежде всего ситуативно-бытовую. Иногда — в достаточно боль­шом объеме. При показе предметов, а также при выполнении Устных инструкций иногда допускают ошибки, как и при показе предметов, частей тела. Принято считать, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции.

Дифференциация фонем, включая оппозиционные*, первичн не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причина их т же, что при понимании речи: недостаточность артикуляционных опор. Объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев определить невозможно из-за грубости первичного дефекта.

Чтение и письмо нарушены, но в разной степени, в зависи­мости от тяжести афазии. У больных с грубой афазией чтение преимущественно глобальное или «про себя». Это означает, что они в состоянии прочитывать идеограммные слова и расклады­вать подписи под картинками. Вслух больные затрудняются в прочитывании даже отдельных букв. Однако часто правильно показывают их по названию. Письмо нередко сводится к умению написать лишь свою фамилию. У больных с негрубой афазией письмо с ошибками, в которых обнаруживаются замены букв. В их основе лежит артикуляционная близость обозначаемых этими буквами звуков речи. Интересный феномен наблюдается у боль­ных с грубой афферентной моторной афазией при списывании. Они пытаются воспроизвести списываемый текст точно таким, каким он им предъявлен. Это носит название «рабского копиро­вания». Звукобуквенный анализ состава слова страдает. Больные затрудняются в определении количества букв в слове, а также в восполнении пропущенных букв.

При негрубой степени выраженности афазии письмо боль­ным доступно, однако в нем имеются ошибки. Главная причина их появления — первичный распад ассоциативной связи артикулема — графема. При попытках письма больные многократно повторяют каждый звук слова, пытаются «привязать» к нему ка­кое-либо упроченное слово («ммм... мама»), как правило, допус­кают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д. Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются и в определении количества букв в слове, и в их качестве, и в порядке следования.

Для афферентной моторной афазии характерно то, что боль­ные часто сохраняют абрис слова. Звуконаполнение в слове может быть неправильным, а общее звучание сохраняется. Это объясняется тем, что первичный дефект состоит у них в распаде изолированных артикулем, а не звукового образа слова в целом.

Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Ре­чевая активность при данной форме афазии достаточна, но ком­муникативная речь носит в основном диалогический характер.

У больных с грубой афферентной моторной афазией фразо­вая речь, естественно, отсутствует. Неспособность построить и произнести предложение рассматривается в нейропсихологической классификации афазий как системное следствие артикуляционной несостоятельности больных. Больные с легкой степенью выраженности афферентной моторной афазии могут, хотя с искажениями (аграматизмами), произносить достаточно развёрнутые фразы, разнообразные по логической и синтаксиче­ской структуре. Словарный состав без резких ограничений. Больные в состоянии также дать словесное изложение какого-ли­бо события. Они охотно вступают в речевое общение. Речевая ак­тивность достаточно высокая.

* Оппозиционная фонема — отличающаяся от другой фонемы лишь одним акустико-артикуляционным признаком.

Эфферентная моторная афазия. Эта форма афазии обуслов­лена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь. Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью.

В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одно­го орального или артикуляторного акта другим. Поскольку мы не говорим отдельными артикулемами, например, к, о, ш, к, а, необходимо, чтобы они слились в последовательные ряды, которые Л.С. Выготский назвал сукцессивными (последовательными), а А. Р. Лурия — «кинетическими мелодиями».

При эфферентной моторной афазии воспроизведение плав­ной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фраг­ментах высказывания.

Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают сис­темные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, в отличие от артикуляционной апраксии у больных с афферентной мотор­ной афазией, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные за­труднения при произнесении слов и фраз.

При грубой эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных крайне бедна. Она состоит в основном из хорошо упро­ченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значи­тельные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова. Слова «разорваны» абрисы их, как правило, не сохраняются. Интонация бедная однообразная. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказы­вании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. Речевая активность невысокая.

Фраза практически отсутствует. Иногда имеется аграмматизм типа телеграфного стиля, при котором словарь представлен в ос­новном существительными и частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены труд­ности артикуляционных переключений. Выявляются ошибки связанные с персевераторной «привязанностью» к какой-либо из операций, составляющих речевой акт. Они обусловливают не­возможность переключиться на другое звено действия. В боль­шинстве случаев у больных даже с грубым речевым дефектом присутствуют элементы автоматизированной речи, представлен­ной жесткими речевыми стереотипиями: сопряженный и отра­женный счет, пение со словами. Произносительные трудности в этом виде речи несколько сглажены. Обратная автоматизиро­ванная речь (например, счет от 10 до 0), в отличие от прямой, больным недоступна главным образом из-за большого числа персевераций.

Возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторная речь лучше спонтанной, однако и она затруднена из-за неспособ­ности к артикуляторным переключениям. Больные не в состоя­нии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь появляется в процессе восстановления речевой функции раньше спонтанной.

Оральный праксис грубо нарушен в плане серийной организа­ции акта. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искаже­ния, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюда­ется и в артикуляционном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуля­ционный сбой.

Первичные расстройства понимания речи отсутствуют, но име­ют место трудности ее восприятия из-за инертности в области переключения слухового внимания. Кроме того, для больных с данной формой афазии характерно неполное понимание рече­вых конструкций, в которых грамматические элементы несут су­щественную смысловую нагрузку.

Письменная речь грубо нарушена. Не только письмо, но и чтение слов и фраз практически отсутствуют. Способность же к проговариванию отдельных букв остается, поскольку нет первичного распада связи «артикулема — графема». У большинства больных имеются элементы глобального чтения (раскладывание подпи­сей под картинками и т.д.)

При средней степени выраженности эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих имеющие­ся затруднения. Выявляются отдельные аграмматизмы, пред­ставляющие собой дефекты в области словообразования и словоизменения. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологиче­ская речь на определенные темы. Повторная речь, как правило, в том или ином объеме присутствует. Больные справляются с по­вторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при произнесе­нии слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания.

Простые виды диалогической речи (в основном ситуативного характера) большинству больных доступны. При этом отмечают­ся частые эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа. Диалоги неситуативного характера практически невоз­можны.

Повторная речь с существенными произносительными труд­ностями, проявляющимися в отсутствии главных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к послоговому произнесению).

Диалогическая речь в общем сохранена, однако наблюдается стереотипность ответов, персеверации (застревание на фрагмен­тах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее доступен ситуатив­ный диалог.

По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Часты пропуски названий действий служебных частей речи, окончаний и т.п. Однако кроме этих элементов телеграфного стиля имеются и произносительные трудности. При пересказе текстов имеются отдельные трудности конструирования фразы, элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказыва­ния несколько бедны просодически, есть отдельные артикуля­ционные застревания.

В рамках называния возможно продуцирование отдельных высокочастотных слов, однако имеются препятствия в виде персевераций, проявляющихся в «застревании» на предыдущих номинациях. Трудности звуковой (артикуляционной) организации слова довольно значительны. Кинетическая мелодика слова изменена. Слоговая структура часто нарушена. Больные редко «дают» малочастотные названия, избегают слов со сложной звуковой структурой. Фразовая речь упрощена по семантической синтаксической структуре.

Особенности понимания речи, как и у больных с грубой афферентной моторной афазией, носят вторичный характер, являясь системным следствием недостаточности артикуляционных подкреплений. Объем слухо-речевой памяти сужен, следы восприни­маемых на слух речевых рядов, как правило, ослаблены.

Письменная речь нарушена, однако чтение гораздо менее, чем письмо. В письме под диктовку большое число литеральных па­рафазии, обусловленных персеверациями и пропусками не толь­ко согласных, но и гласных звуков. В основном это обусловлено нарушениями звуко-буквенного анализа состава слова, а именно трудностями организации его сукцессивной звуковой структуры.

Следует отметить, что в целом при эфферентной моторной афазии распад связи «артикулема — графема» менее выражен, чем при афферентной.

У большинства больных имеются нарушения орального праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях.

Динамическая афазия. При динамической афазии имеет мес­то поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных по­лей коры. Данная форма афазии впервые выделена и описана А.Р. Лурией. Согласно исследованиям динамической афазии, проведенным Т. В Ахутиной и являющимся развитием представ­лений А.Р. Лурии, она имеет два основных варианта. Вариант 1 характеризуется преимущественным нарушением функции ре­чевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими спе­циальной «деятельности программирования». При динамиче­ской афазии первичным дефектом является нарушение функ­ции грамматического структурирования, в речи больных он вы­ступает в виде экспрессивного аграмматизма, наиболее грубо проявляющегося в виде отсутствия или крайней обедненности грамматического оформления высказывания — «телеграфном стиле». Произносительные трудности в обоих вариантах не зна­чимы. Весьма важным является то, что при обеих формах имеют место речевая инактивность, аспонтанность.

При грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных оборотов речи не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей. Интонационная картина отличается однообразием. Речевая активность низкая. Часты эхолалии. Больные постоянно нуждается в стимулировании к речи извне.

Со всеми видами прямой автоматизированной речи больные справляются, обратная же сопровождается персеверациями, ис­тощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок пере­числения и т.д. Повторная речь носит в основном характер эхола­лии. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены. Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продук­ции по типу «застревания» на предыдущих фрагментах звукового и смыслового соскальзывания.

Диалогическая речь практически отсутствует. Больные в со­стоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также исполь­зуют в качестве ответов отдельные междометия.

Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Составление фразы по сюжетной картинке вы­зывают существенные трудности. Пересказ текстов практически невозможен. Выявляются элементы «полевого поведения» вследствие истощения внимания, персевераций: больной отвле­кается на то, что находится в пределах поля зрения.

Иногда выражено непонимание грамматически сложно по­строенной речи. Отмечаются явления «псевдоотчуждения смыс­ла слова» из-за трудностей включения в задание. Исследовать объем слухо-речевой памяти, как правило, затруднительно — из-за дефектов понимания.

Письменная речь нарушена. Чтение отдельных букв в простых словах доступно больным. Чтение фраз с искажениями, вызван­ными персеверациями, приводящими к застреванию на отдель­ных словах и невозможности переключиться на следующие. Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно больным. При списывании или письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в ос­новном в виде пропусков и персевераторных «вставок» элемен­тов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности.

Оральный и артикуляторный праксис практически без наруше­ний. В разных видах деятельности могут иметь место «отставлен­ные» персеверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов Действия спустя определенное время после его совершения. Больные затрудняются также в переключении с одного вида де­ятельности на другой, например, с кистевых и пальцевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные.

При менее грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь больных состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Часто встречаются речевые штампы, как разговорные, так и профессиональные. В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию Часто повторяются одни и те же «речения», упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. Общий рисунок характеризу­ется недостаточной интонационной выразительностью. Морфологическая структура речи отличается уменьшением модаль­но-оценочных слов, служебных частей речи и т.д. У некоторых больных встречаются аграмматизмы, связанные с трудностями конструирования фразы. Произносительные трудности не выявля­ются.

Словарный состав без резких ограничений. Речевая актив­ность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии, в основном «на утомлении».

В повторной речи больные более состоятельны, чем в осталь­ных видах речевой деятельности, однако и в ней имеют место эхолалии, преимущественно «на истощении». Имеется тенден­ция к употреблению большого числа жестких речевых штампов, возникающих непроизвольно, персевераторно. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности.

Номинативная функция речи без грубых нарушений, но пред­метный словарь существенно превосходит глагольный. Больные могут участвовать в диалоге, однако их ответы большей частью стереотипны, вопросно-ответные виды речи развернуты недо­статочно. Наиболее доступен ситуативный диалог.

Больные способны составить простую фразу по сюжетной картинке, однако характерен истинный экспрессивный аграмматизм. При наличии в сюжете картинки и субъекта, и одушевленного объекта действия возникают трудности речевого про­граммирования на уровне глубинной структуры фразы. Они свя­заны главным образом с трудностями определения субъекта и «приписывания» ему факта совершения соответствующего дей­ствия. У некоторой части больных преобладают ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания.

Пересказ текстов осуществляется больными чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» сюжетов к синтаксической модели вопроса.

Объем слухо-речевой памяти первично сужен, имеются эле­менты «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов.

Письменная речь как функция сохранена, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, как при тении, так и при письме, пропуски слов и целых словосочетаний Понимание читаемого существенным образом страдает. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности понимания в значительной степени расширяются. Письмо под диктовку значительно лучше, чем «от себя». Последнее ограничивается стереотипными ре­чевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности больных с данной формой афазии не только в устной, но и в письменной речи. Не выявляется грубых нарушений в об­ласти звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания, а также персевераций.

Орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляет­ся, или же она обнаруживается в усложненных условиях.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия. Она возникает при поражении верхневисочных отделов, так называемой зоны Вернике, впервые открывшего ее как ответственную за понима­ние речи и обозначившего афазию, возникающую при ее пора­жении, как сенсорную. Первичным дефектом при сенсорной афазии является нарушение способности, которую принято счи­тать прямо зависящей от состояния фонетического слуха. Она состоит в дифференциации смыслоразличительных признаков звуков речи, принятых в данном конкретном языке. Расстройст­ва фонематического слуха обусловливают, согласно нейропсихо-логической концепции афазии, грубые нарушения импрессивной речи — понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуко­вой оболочки слова и его предметной отнесенности. Звуки речи теряют для больного свое константное стабильное звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются харак­терные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как ре­зультат «погони за ускользающим шумом», замены одних слов Другими, одних звуков — другими: вербальные и литеральные парафазии.

При грубой степени выраженности сенсорной афазии объем понимания речи крайне ограничен. Больные в состоянии осмыс­ливать лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или вы­полняются с грубыми искажениями. В основе этих явлений — первичное грубое нарушение фонематического слуха. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику, жест, ин­тонацию собеседника. Письменная речь страдает первично — из-за распада ассоциативной связи между фонемой и графемой. Наиболее грубо это выступает в отношени