Хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы

ЛечениеХБ и ХОБЛ преследует следующие цели:

§ снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения
бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и ды­хательной недостаточности;

§ уменьшение частоты и продолжительности обострений;

§ повышение толерантности к физической нагрузке;

§ улучшение качества жизни.

Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения организационных и лечебных мероприятий.

В числе организационных мероприятий большое значение придается обучению пациентов, направленному на обеспечение хорошей их осве­домленности о сущности заболевания и особенностях его течения. Лечение будет максимально эффективно при условии, что больной является актив­ным, сознательным участником лечебного процесса.

В образовательных программах на первое место выступают программы, направленные на пре­кращение курения. Это единственный наиболее эффективный и экономи­чески оправданный метод, ограничивающий действие факторов риска развития ХБ и торможения его прогрессирования. В образовательные программы входит обучение пациентов применению лекарственных средств, в том числе индивидуальных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, правилам самоконтроля и оказания неотложной помощи, профессиональной гигиены и ограничению вредного воздействия экологии жилища

Лекарственное лечение включает в себя бронходилатирующую, противовоспалительную, противоинфекционную, мукорегуляторную тера­пию и коррекцию дыхательной недостаточности.

Бронходилатирующая терапия является центральным звеном ба­зисной терапии ХБ, поскольку бронхиальная обструкция сегодня признана главным и универсальным источником всех последующих патологических событий. К бронходилататорам первого ряда относятся М-холинолитики. Их ингаляционное назначение целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Наиболее известным препаратом этой группы является ипратропия бромид, практически не вызывающий системных побочных эф­фектов. Его действие развивается через 30-45 минут и не всегда субъек­тивно ощущается больными. Тиотропия бромид – длительно действующее антихолинергическое средство, примерно в 10 раз превосходящее ипратропия бромид и действующее свыше 24 часов.

Принедостаточной эффективности холинолитиков терапию усиливают назначением селективных b₂-агонистов (сальбутамол, беродуал) в ингаляциях. Их эффект начинается через 15-30 минут и продолжается до 4-5 часов, причем в большинстве случаев боль­ные сразу после ингаляции отмечают облегчение дыхания. Используются и b₂-агонисты длительного действия – салметерол или формотерол.

К сожалению, препараты этой группы обладают системными симпатоадреналовыми эффектами и могут приво­дить к транзиторной дрожи, возбуждению, повышению артериального давления. b₂-агонисты в основном вводятся с помощью дозирующих ингаляторов. Использование спейсеров позволяет увеличить поступление препарата в респираторный тракт на 20%. Применение небулайзеров особенно показано при синдроме утомления дыхательной мускулатуры, поскольку позволяет на 40% по­высить проникновение препарата в дыхательные пути сравнительно с до­зирующим ингалятором.

При недостаточном эффекте сочетания b₂-агонистов и М-холинолитиков следует использовать метилксантины (эуфиллин, теофиллин, теопэк) внутрь, что одновременно уменьшает легочную гипертензию, усиливает диурез, работу дыхательных мышц, стимулирует ЦНС.

Противовоспалительная терапия предполагает воздействие на механизмы ингибирования ко­лонизации микроорганизмов с помощью вакцин и антисмокинговых программ.

Назначением глюкокортикоидов можно добиться торможе­ния миграции в респираторную систему клеток-эффекторов воспаления, а также продукции медиаторов воспаления. Сегодня кортикостероиды следует назначать лишь при обострении ХОБЛ, причем систем­но на период обострения. При стабильном течении болезни системные кортикостероиды назначать не рекомендуется.

Большие надежды возлагаются на новое поколе­ние ингибиторов провоспалительных медиаторов, к которым относится препарат фенспирид, обладающий многокомпонентным противовоспали­тельным действием благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования простагландинов и лейкотриенов.

Противоинфекционная терапия предполагает назначение антибио­тиков в случае обострения ХБ, сопровождающегося увеличением количе­ства мокроты, изменением ее цвета и лихорадкой. Антибиотики назнача­ются эмпирически, ориентиром служит исследование чувствительности к ним выделенной микрофлоры.

Мукорегуляторные средства (ацетилцистеин, бромгексин) назна­чаются с целью улучшения мукоцилиарного клиренса. Использование протеолитических ферментов в качестве муколитических средств недопус­тимо.

Коррекция дыхательной недостаточности должна быть обязатель­ным компонентом лечебных программ при истощении обратимого компонента бронхиальной обструкции. Она достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение парциального дав­ления кислорода в крови до 60 мм рт. ст. Предпочтение должно быть отда­но длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л/мин) оксигенотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. Притяжелой дыха­тельной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси.

Тре­нировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивиду­ально подобранной дыхательной гимнастики, возможно проведение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Hb>155 г/л) необходима коррекция гиперволюмии. Рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитарной массы, в крайнем случае, кровопускание в объеме до 800 мл с адекватным замещением ОЦК изотоническим раствором хлорида натрия.

Реабилитационные программыопределяются тяжестью и фазой течения болезни, степенью компенсации дыхательной и сердечно­-сосудистой систем и включают лечебно-охранительный режим, ЛФК, разнообразные физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Прогноз.При определении прогноза заболевания необходимо учитывать, что ХОБЛ характеризуется прогрессирующим течением. Оно подтверждается ежегодным снижением величины ОФВ₁ более 50 мл/год. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ прогноз для трудоспособности неблагоприятный, при крайне тяжелом течении прогноз для жизни неблагоприятный.

Диспансеризация больных ХОБЛ.В соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006), амбулаторное наблюдение больного у участкового терапевта или врача общей практики предполагает мероприятия, объем которых определяется стадией заболевания (табл. 3).

Таблица 3