Детский сахарный диабет - течение болезни

Сахарный диабету детей чаще всего развивается быстро (в течение нескольких недель). Наиболее ранними признаками манифестного (явного, клинического) процесса являются жажда и частое, обильное мочеиспускание (в пределах 3-4 л за сутки - реже - больше). Характерны никтурия и ночная жажда. При выраженной полиурии выявляется синдром обезвоживания - сухость кожи и слизистых оболочек (яркий малиновый язык). У многих больных, но не всегда наблюдается полифагия (чрезмерный аппетит). Очень характерным симптомом детского диабета является похудание с потерей массы тела за короткий срок до 5 - 10 кг.

У некоторых детей (10-15%) выявляется ранний гипогликемический синдром (резкая слабость, потливость, головокружение, тремор конечностей, обморочное состояние, тяготение к сладкой пище) как следствие неадекватно большого выброса инсулина в ответ на пищевую гипергликемию при дисфункции инсулярного аппарата.

При медленно развивающемся заболевании имеют значение так называемые спутники сахарного диабета - рецидивирующая гнойная инфекция кожи и слизистых оболочек (пиодермия, фурункулы, абсцессы, стоматиты, вульвиты и вульвовагиниты у девочек).

Если болезнь не распознается при появлении первых клинических симптомов, возможно развитие острого кетоацидоза. Он характеризуется появлением жалоб на боли в животе, пояснице, в сердце, за грудиной, резким ухудшением состояния. Отмечаются слабость, мышечная гипотония, запах ацетона изо рта, диспепсические нарушения (отказ от еды, тошнота, рвота). При отсутствии адекватного лечения кетоацидотическая декомпенсация может быстро перейти в диабетическую кому.

Лабораторные данные. Лабораторными признаками являются: гипергликемия с уровнем сахара натощак более 80-100 мг% (5,5 ммоль/л), глюкозурия различной степени выраженности (от 2 до 8%), высокая плотность мочи (> 1030); при кетозе - гиперкетонемия и ацетонурия, нарушение РКиО с развитием метаболического ацидоза, а также нарастание уровня холестерина, Р-липопротеидов, НЭЖК, пировиноградной и молочной кислот, нарушение осмолярности крови и содержания электролитов.

Диабетическая кома - это резко выраженные метаболические расстройства, связанные в первую очередь с выраженным ацидозом и кетозом.

Причинами развития диабетической комы чаще всего являются поздняя диагностика болезни (нераспознанный сахарный диабет), грубые нарушения в лечении (пропуск инъекций инсулина, длительно применяемая неадекватная доза, использование неактивного инсулина, погрешности в диете - прием неограниченного количества жирной и сладкой пищи), а также присоединение интеркуррентных заболеваний, стрессовые ситуации, физические перегрузки.

Наиболее типичным клинико-метаболическим вариантом диабетической комы у детей является кетоацидотическая кома. Клинические ее проявления обусловлены развитием глубокого метаболического ацидоза, ги-перкетонемией, гипергликемией (содержание сахара в крови обычно превышает 19,4 - 22,2 ммоль/л) и нарушением электролитного равновесия при резко выраженной дегидратации. Постепенно нарастает расстройство дыхания (типа Куссмауля), появляется нарушение сознания, обусловленное резкими изменениями обмена в нервной клетке и возрастающей гиперкетонемией. Развивается обезвоживание, чаще по гипотоническому типу, с явлениями адинамии, мышечной гипотонии, с резкой сухостью кожи и слизистых оболочек, цирку-ляторными гемодинамическими расстройствами, олиго- и анурией.

Клиническими проявлениями тяжести коматозного состояния являются степень нарушения сознания и глубина метаболических нарушений и расстройств центральной регуляции функции различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и мочевыделительной. Кома I степени характеризуется адинамией, вялостью и сонливостью, кома II степени - сопорозным состоянием, кома III степени - полной потерей сознания (истинная кома).

Наряду с кетоацидотической у детей изредка встречается гиперосмо-лярная кома, особенностью которой являются быстрота развития, очень глубокая дегидратация, гипертермия, неврологические расстройства, чрезвычайно высокая гипергликемия, гипернатриемия, обусловливающие гиперосмо-лярность крови, очень высокие показатели гемоглобина и гематокрита при отсутствии или нерезко выраженном кетоацидозе.

Иногда можно наблюдать и гиперлактатемическую кому, для которой характерны рано появляющаяся одышка (ацидотическое дыхание) наряду с жалобами на боли в мышцах различной локализации, боли в сердце, а также выраженный ацидоз с резким снижением уровня стандартных бикарбонатов и дефицитом оснований, высоким уровнем молочной кислоты в сыворотке крови при относительно невысокой гипергликемии и незначительной ацетонурии.

При диабетической коме уровень кетоновых тел в крови повышен до 0,5 - 2 г/л (норма - 0,04 - 0,1 г/л). Тяжесть состояния, как правило, связана со степенью гиперкетонемии. Вследствие повышенного катаболизма белков увеличивается уровень азота мочевины и остаточного азота крови до 22 - 36 ммоль/л. До применения лечебных мероприятий может отмечаться период повышенного содержания калия в крови в результате выделения калия из клеток во внеклеточное пространство с последующим выведением его с мочой и развитием гипокалиемии. В условиях резкого обезвоживания гипокалиемия может не выявляться, но при регидратационном лечении уровень калия обычно резко понижается (до 1,4 ммоль/л при норме 3,6 - 5,4 ммоль/л). Как правило (за исключением гиперосмолярного варианта комы), развивается гипо-натриемия, гипохлоремия с падением уровня Na до 120 ммоль/л и О до 80 ммоль/л. Щелочной резерв крови постепенно истощается, снижаясь до 8,9 - 13,4 ммоль НСОз/л (20 - 30 об.% СО2) и даже ниже; развивается деком-пенсированный ацидоз со снижением рН крови до 7,1 и ниже. Снижение рН до 6,8 считается не совместимым с жизнью.

При коматозном состоянии можно наблюдать гематоренальный синдром (Альтгаузена - Соркина). Для него характерны высокие показатели красной крови, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом при нормальной СОЭ, наличие белка, форменных элементов крови и цилиндров в моче.

Течение. Сахарный диабетимеет, как правило, прогрессирующее пожизненное течение. У детей младшего возраста заболевание отличается лабильным характером с быстрым изменением уровня сахара в крови, развитием гипогликемического состояния и кетоацидоза. С увеличением срока заболевания появляются различные осложнения. Достигнутая при лечении компенсация болезни может нарушаться при присоединении интеркуррентных заболеваний. Течение сахарного диабета может изменяться при наличии других сопутствующих заболеваний (особенно эндокринного иммунопатологического или наследственного генеза). Особенности течения различных вариантов болезни представлены в рабочей классификации сахарного диабета.

Осложнения. Осложнения могут быть непосредственно связаны с основным заболеванием (специфические) и обусловлены снижением сопротивляемости организма и присоединением вторичной инфекции (неспецифические, вторичные).

К неспецифическим осложнениям относятся гнойная инфекция кожи, стоматит, вульвит, вульвовагинит, пиелонефрит, кандидоз и др.

Специфическими осложнениями считаются диабетическая ангиопатия различной локализации (ретино-, нефро-, нейро-, артро-, гастро-, гепато-, кардиопатия), двусторонняя диабетическая катаракта, липоидный некробиоз кожи, синдромы Нобекура и Мариака у детей (физический и половой инфантилизм, гепатомегалия, наклонность к кетозу и гипогликемическим состояниям).