Инкубационный период – 2-10 дней.

Что такое дифтерия

Дифтерия– острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением в месте внедрения возбудителя, интоксикацией, поражением сердца, почек и нервной системы.

Этиология. Дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheria) была открыта Клебсом и Леффлером в1883 году. Её важным свойством является способность вырабатывать экзотоксин, который обусловливает клинические проявления заболевания. Дифтерийная палочка устойчива во внешней среде, длительно сохраняется на предметах, которыми пользовался больной, в течение ряда недель остаётся жизнеспособной в высохшей слизи. Хорошо переносит низкую температуру, чувствительна к воздействию прямых солнечных лучей, высоких температур, дезинфектантов.

Инкубационный период – 2-10 дней.

Источники инфекции:

Больные люди
Бактерионосители токсигенных коринебактерий

Механизм передачи - аэрозольный. Пути передачи:воздушно – капельный (при чихании, кашле, разговоре); воздушно – пылевой (в пыли каринебактерии сохраняются до 2-х месяцев); контактно – бытовой (через различные вещи, игрушки, предметы ухода); возможен пищевой.

Входные ворота инфекции:слизистые оболочки (зева, глотки, гортани, носа, глаз, половых органов); кожа, если повреждён её эпителий ( раны, язвы, опрелости);

Механизм развития заболевания.Дифтерийная палочка на месте внедрения размножается, выделяя токсин, разносящийся по лимфатической и кровеносной системе. Под его влиянием развивается воспалительная реакция слизистых оболочек, возникает некроз эпителия. Воспалительный процесс сопровождается расширением капилляров, повышением проницаемости их стенок. Из сосудов пропотевает жидкий экссудат, богатый белком, который свёртывается, образуя на поверхности слизистой оболочки характерный для дифтерийного поражения фибринозный налёт. Поступающий в кровь токсин вызывает интоксикацию организма, поражение нервной и сердечно-сосудистой системы, надпочечников и почек.Локализация патологического процесса в гортани приводит к развитию дифтерийного крупа. Сужение просвета гортани происходит за счёт спазма гортанных мышц, отёка слизистой оболочки и образования фибринозных плёнок.

Дифтерийный токсин относится к сильнодействующим бактериальным ядам, уступая лишь ботулиническому и столбнячному токсину.

Особенности дифтерийной плёнки:

она плотно спаяна с подлежащими тканями;
имеет белесовато-серую окраску;
при попытке снять плёнку обнажённая поверхность кровоточит;
снятая плёнка, помещённая в воду, не распадается и тонет.

Клинические формы.В зависимости от локализации различают дифтерию ротоглотки (92%), дифтерию дыхательных путей, носа, глаза, уха, половых органов, кожи, комбинированную.

Дифтерия может протекать в катаральной форме или с наличием пленчатых налетов; в атипичной форме или типичной (локализованной, распространенной, токсической).

Клинические проявления дифтерии:

Дифтерия ротоглоткисоставляет 90-95% всех случаев. В зависимости от распространённости, тяжести местного процесса и выраженности общей интоксикации различают, следующие формы дифтерии ротоглотки.

Клинические проявления дифтерии ротоглотки:

1. Локализованная формахарактеризуется:

умеренно выраженными симптомами интоксикации: чувство разбитости, головная боль, температура до 38-39 градусов;
незначительными болями при глотании;
на месте внедрения возбудителя уже на 1-2-е сутки болезни образуются плёнки;
умеренно увеличенными регионарными лимфатическими узлами;

Процесс при локализованной форме длится 3-5 дней, при своевременно начатом лечении налёты постепенно рассасываются.

2Распространённая форма:

Общие явления интоксикации более выражены: вялость, адинамия, снижение аппетита, температура 39 градусов и выше;
отмечаются боли при глотании
налёты более массивные, захватывают не только миндалины, но и переходят на дужки, язычок;
шейные лимфатические железы поражаются сильнее, но отёка шейной клетчатки не бывает;
присоединяются расстройства со стороны ССС («инфекционное сердце»): брадиаритмия, падение АД, ослабление тонов;

В зависимости от характера поражения локализованную дифтерию ротоглотки делят на катаральную, островчатую и пленчатую.

При катаральнойдифтерии появляется умеренная или слабая гиперемия зева, увеличиваются миндалины.

При островчатойдифтерии на миндалинах возникает налет в виде небольших точек, островков белого или серовато-белого цвета, выступающих над поверхностью миндалин. Гиперемия миндалин неяркая. Отмечается небольшой регионарный лимфаденит. Пленчатаядифтерия начинается с образования нежных тонких пленок, которые в ближайшие 1—2 дня сливаются в сплошную пленку, гладкую, с перламутровым блеском, четкими краями, покрывающую значительную часть или всю миндалину. Пленка трудно снимается, при насильственном ее отторжении остается кровоточащая поверхность.

3. Токсическая форма:

температура до 40 градусов, озноб, рвота, головная боль;

значительные боли при глотании;

обширные плотные налёты грязно-серого цвета по всему зеву, глотке, мягкому и твёрдому нёбу;

отёк шейной клетчатки распространяется вниз. Различают 3 степени выраженности:

I ст.- отёк до середины шеи;

II ст.- отёк до ключицы;

III ст.- отёк распространяется на грудь до сосковой линии;

дыхание храпящее, голос, сдавленный с носовым оттенком (стеноз глотки);

речь невнятная рот полуоткрыт, язык обложен, отмечается своеобразный сладковатый, приторный запах изо рта;

наблюдаются сукровичные выделения из носа;

4. Гипертоксическая формахарактеризуется бурно прогрессирующим местным процессом и тяжелой интоксикацией с катастрофически нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью. Токсическая дифтерия может сопровождаться ДВС-синдромом, тогда говорят о геморрагической форме болезни.

5. Субтоксическая форма - интоксикация выражена умеренно, налеты чаще располагаются на миндалинах, отек подкожной шейной клетчатки незначительный и локализуется преимущественно в области подчелюстных лимфатических узлов.
Дифтерия гортани или истинный (дифтерийный круп)

Чаще встречается у маленьких детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Заболевание начинается постепенно. В картине крупа различают 4 стадии:

I – дисфоническая

кашель грубый, сухой, лающий;

голос осиплый, вплоть до полного исчезновения (афония);

II – стенотическая

нарастает шумное дыхание вследствие того, что воздух проходит через суженную голосовую щель;

ребёнок беспокоен, мечется, потоотделение усилено, цианоз;

в процесс постепенно вовлекается вспомогательная мускулатура, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (подложечной области, межреберных промежутков, под- и надключичных пространств);

постепенно кашель становится беззвучным, пульс во время глубокого вздоха ослабевает или исчезает, нарастает цианоз.

III – предасфиктическая

больной беспокоен;

цианоз кожи и слизистых, усиленное потоотделение;

приступы тахикардии с выпадением пульсовой волны на вдохе;

IV – асфиктическая

дыхание учащено, становится поверхностным;

ребёнок вялый, сонливый, перестаёт метаться;

пульс нитевидный, едва ощутимый, АД падает;

во время появления нового приступа удушья, может наступать быстрая смерть от асфиксии.

Дифтерия носа чаще наблюдается у детей младшего возраста. Она начинается с небольшого повышения температуры, затрудненного носового дыхания, появления жидких серозных, затем сукровичных или гнойно-кровянистых выделений из носа. У носовых отверстий на коже могут быть экскориации и трещины, при риноскопии обнаруживаются пленки или катарально-язвенный процесс на фоне отека и набухания слизистой оболочки носа, раковин, носовой перегородки. Эта форма склонна к длительному течению. Процесс может распространяться на придаточные пазухи носа. Редко встречается токсическая дифтерия носа, при которой отек переходит на подкожную клетчатку под глазами, область переносицы и щек.

Дифтерия глаз, наружных половых органов, пупочной ранки, кожи, ран встречается в основном у детей в неонатальном и постнатальном периодах, проявляется крупозным или дифтеритическим воспалением. Характерны отек, язвочки на пораженных участках, гнойные, иногда с примесью крови выделения или наличие на месте поражения пленок, плотно спаянных с подлежащими тканями. Общие явления интоксикации выражены не резко.

Прогноз.Зависит от тяжести заболевания, возраста ребёнка, времени введения сыворотки и от своевременно проведённого неотложного вмешательства. Дифтерийный круп может осложниться пневмонией.

Осложнения дифтерии:

1) специфические - обусловленные воздействием дифтерийного экзотоксина (инфекционно-токсический шок, токсическое поражение миокарда, полиневропатия, токсическое поражение печени)

2) неспецифические - вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры (пневмония, перитонзиллярный абсцесс).

Токсическое поражение сердца (миокардит) - наиболее рано выявляется на ЭхоКГ и при определении уровня кардиоспецифических ферментов (аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы). Нередко клиническим проявлениям предшествуют данные ЭКГ (признаки диффузного или очагового поражения миокарда и проводниковой системы сердца).
Клинические проявления миокардита: прогрессирующая слабость, адинамия, резкая бледность, тахикардия. Быстро расши-ряются границы сердца, тоны становятся глухими. В тяжелых случаях появляется нарушение ритма: тахиаритмия, брадиаритмия, ритм галопа, мерцательная аритмия и т. д. Быстро нарастают симптомы СН, у части больных развивается кардиогенный шок - резкое снижение артериального давления (АД), олигурия, нарушение периферической гемодинамики (прогностически неблагоприятный признак). При благоприятном исходе длительность тяжелого миокардита составляет от 4 до 6 мес. Миокардиты легкой и средней степени тяжести развиваются у больных как токсической дифтерией, так и распространённой и локализованной дифтерией ротоглотки в нелеченых случаях на 2 - 3-й неделе болезни; длительность их составляет от 1 - 2 до 1,5 - 3 мес.

Токсический нефроз - выявляется в остром периоде болезни (по результатам анализа мочи - альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количество эритроцитов и лейкоцитов, увеличение относительной плотности мочи). Чаще явления нефроза исчезают самостоятельно через 2 - 3 нед.

Полирадикулоневропатия (чаше монопарез черепных нервов) и невропатия (вялые парезы с атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности и корешковыми болями).

Диагностика: предварительная - на основании клинических данных, при этом больной госпитализируется, изолируется, ему вводится противодифтерийная сыворотка (ПДС), окончательная - бактериологическое исследование мазков из участка поражения.
Принцип взятия мазков: берут стерильным тампоном на границе поражённого и здорового участка слизистой оболочки, кожи. Слизь из носа берут стерильным тампоном из обоих носовых ходов. Мазок следует брать натощак или не ранее чем через 2 часа после еды и немедленно сеять на чашку Петри с кровяным агаром, средой с телуритом или хинозольной средой Бучина. Предварительный ответ через 24-48 часов, окончательный (с определением токсичности) – через 4-5 суток.
Основные принципы лечения.

1. Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации и лечению до полной санации от возбудителя.

2. Специфическая серотерапия – введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии.

3. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, тавегииил, фенкарол.

4. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, неокомпенсан, альбумин, полиионные растворы.

5. Антибиотики: пенициллин, ампициллин, препараты цефалоспоринового ряда (при реинфекции), курс 7-10 дней.

6. Плазмоферез и гемосорбция при тяжёлых формах и при позднем начале лечения (с заменой криогенной плазмой до 70%-100% циркулирующей крови)

7. Кортикостероиды при токсических формах и при крупе.

8. Витаминотерапия.

9. Оксигенотерапия.

10. Диетическое питание.

11. При дифтерии гортани: введение эуфиллина, паровые ингаляции с растворами гидрокортизона, тепловые и отвлекающие процедуры. При неэффективности медикаментозного лечения крупа – интубация трахеи или трахеостомия.

12. Посиндромная терапия (лечение миокардита, нефрита, параличей и др. осложнений по принятым схемам.

13. Лечение бактерионосителей:

курсы антибиотикотерапии в течение 7 дней;

санация хронических очагов инфекции;

общеукрепляющая терапия (полноценное питание, витаминотерапия).

Неотложная помощьпри крупе.. При развитии острой дыхательной недостаточности проводят мероприятия по ликвидации нарушений внешнего дыхания — интубацию, трахеостомию. Острая сердечно-сосудистая недостаточность является показанием для назначения (особенно на фоне инфекционно-токсического шока) преднизолона — 2—5 мг/кг, гидрокортизона — 10—20 мг/кг. При отсутствии эффекта эту дозу вводят повторно через 20—30 мин. Дезинтоксикационная терапия проводится внутривенным введением гемодеза, реополиглюкина, 5% раствора глюкозы — 500 мл (капельно). Противодифтерийная сыворотка при условии немедленной госпитализации не вводится Если госпитализация задерживается при токсической форме дифтерии глотки, дифтерийного крупа II и III стадий необходимо ввести противодифтерийную сыворотку: сначала 0,1 мл внутрикожно, и, если нет аллергической реакции, остальную дозу вводят через 30—40 мин внутримышечно (локализованная форма 20 тыс. АЕ, токсическая форма — от 120 до 400 тыс. ЛЕ, лучше внутривенно). Противодифтерийную сыворотку нужно вводить после инъекции 120—240 мг преднизалона. Судорожный синдром купируется 0,5% раствором седуксена: 2—4 мл внутримышечно взрослым и 1—0,5 мл детям.
Госпитализация: срочная в инфекционный стационар

<== предыдущая лекция	\|	следующая лекция ==>
Погрешность разделения определяется средним вероятным отклонением, отнесенным к разности плотности разделения и плотности среды разделения, т.е.	\|	Использование стандартных стилей

Дата добавления: 2020-04-12; просмотров: 349;