Расстройства внимания.

Рассеянность — нарушения способности длительно концент­рировать внимание, сосредоточения с постоянными переходами от одного явления к другому, ни на чем не задерживаясь. Рассеян­ность часто бывает при утомлении, при астенических состояниях разного генеза и, как правило, сочетается с повышенной истощаемостью внимания.

Повышенная отвлекаемость — запредельная (чрезмерная) подвижность внимания, непрерывный переход от одного вида дея­тельности к другому. При этом ни одно действие не доводится до конца. Повышенная отвлекаемость весьма характерна для маниа­кального состояния, где она тесно связана с ускорением ассоци­ативных процессов.

Инертность внимания (малая подвижность внимания) харак­теризуется нарушением переключаемости внимания, это как бы патологическая фиксация внимания.

Апрозексия — полное отсутствие внимания.

Лекция 4.

Невротические и психопатические синдромы.

Синдромы нарушенного сознания.

Оглушение

Оглушение, или «парез психической деятельности» (Вальтер-Бьюэль), характеризуется повышением порога возбудимости и обеднением психической активности в виде замедления психи­ческих процессов в целом, затруднением контактов с окружаю­щими. Из всего потока информации вызывают ответные реакции только те раздражители, сила которых превышает обычный для человека порог восприятия. В результате этого большая часть впе­чатлений от окружающей действительности теряется. Больные, не реагируя на речь обычной громкости, воспринимают лишь очень громко и настойчиво произнесенные вопросы. Ответы при этом крайне лаконичны и односложны, хотя и правильны. Такие стан­дартные раздражители, как умеренный шум, мокрая постель, хо­лодная или очень горячая пища, не вызывают никаких реакций, так как находятся за пределами воспринимаемого. Наблюдается гипотимия, обездвиженность, больные не принимают активного участия ни в чем и производят впечатление дремлющих или спя­щих. Выражение лица безучастно. Отмечается нарушение ориен­тировки в месте и времени. Значительно страдает и рецепция, и ретенция, что может приводить к амнезии многих, а иногда и всех событий, происходящих во время оглушения.

Различают три степени оглушения: обнубиляцию, сопор и кому.

Обнубиляция — легкая степень оглушения. При этом состоянии отмечается колеблющийся тонус сознания — больной то понима­ет, где он находится, правильно отвечает на вопросы, то «отклю­чен», растерян, с недоумением смотрит на окружающих, не по­нимает обращенную к нему речь. Внезапно может наступить эй­фория, некоторая возбужденность, резко контрастирующая с без­жизненностью и отрешенностью больного. Появление эйфории свидетельствует об утяжелении патологического процесса при интоксикации, черепно-мозговой травме или опухоли мозга и пере­ходе обнубиляции в сопор.

Сопор выражается в глубоком оглушении, при котором с боль­ным совершенно невозможно вступить в контакт, у него отсут­ствуют реакции даже на сильные раздражители. Больные произво­дят впечатление глубоко спящих, лишь при очень сильных, за­предельных слуховых раздражителях они еще могут открыть глаза пли повернуть голову, однако тут же вновь погружаются в пучину сопора. При сопоре сохраняются лишь слабый кратковременный малодифференцированный оборонительный рефлекс (при уколе больной отдергивает руку), а также болевая и тактильная чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реф­лексы (в отличие от комы).

Кома — самая тяжелая степень оглушения, это полное выклю­чение сознания. Исчезает болевая чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы не вызываются. Иног­да появляются патологические рефлексы.

Появление разной степени оглушения обычно связано с повы­шением внутричерепного давления и аноксемией мозга при опу­холях мозга, кровоизлияниях. В ряде случаев оглушение связано с интоксикациями и инфекционными заболеваниями.

Делирий

Это один из самых распространенных синдромов нарушенного сознания. В своей выраженной форме он характеризуется наплы­вом ярких иллюзий и галлюцинаций, дезориентировкой во вре­мени и месте, развитием бредоподобных и бредовых идей пресле­дования, наличием выраженного аффекта страха, тревоги и силь­ным двигательным возбуждением. Развивается постепенно или остро. Первыми признаками начинающегося делирия является бес­сонница, диффузная, свободно плавающая тревога, беспричин­ный страх, парэйдолические иллюзии и гипногогические галлюцинации. Развернутая картина делирия обычно отмечается вече­ром или ночью с обилия зрительных и слуховых галлюцинаций негативного содержания. Больной слышит голоса, угрожающие ему четвертованием, чудовищной мучительной казнью, видит за ок­ном или в доме своих преследователей или собутыльников. Гал­люцинации становятся сценоподобными, комплексными. В состо­янии делирия больной обычно оказывается в центре отрицатель­ных для него событий, поведение его соответствует переживае­мым галлюцинациям: прячется, когда его преследуют, оправды­вается, когда упрекают или ругают, защищается при нападении. Резко нарушается ориентировка в месте и времени. Больной при этом живет и действует в своем иллюзорно-галлюцинаторном мире. События реального мира он не воспринимает или относит­ся к ним как к второстепенным, незначительным. Вслед за рас­стройствами восприятия формируется вторичный бред преследо­вания.

Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств (страхи, тревога) и, соответственно, глубина помра­чения сознания колеблется в степени выраженности, и в соответ­ствии с этим меняется сложное оборонительное поведение боль­ных. В утреннее и дневное время вся психопатологическая симптоматика делирия ослабевает, даже редуцируется. Больные успокаиваются, становятся доступными продуктивному контакту. Однако к вечеру вся симптоматика снова усиливается и достигает макси­мума ночью, когда больные бывают крайне трудны в поведении и могут быть даже социально опасными. Делирий длится от несколь­ких часов до недели. По выходе из этого состояния больной не помнит (амнезирует) реальных событий, но отчетливо помнит свои галлюцинаторно-иллюзорные переживания. Иногда после делирия сохраняется остаточный (резидуальный) бред преследо­вания, когда больной еще несколько дней убежден в том, что его хотели убить соседи по лестничной площадке.

Делирий заканчивается относительно кратковременной соматопсихической астенией, во время которой может сохраняться «галлюцинаторная готовность» (положителен симптом Липмана). Так протекает типичный делирий.

Выделяют, кроме того, неразвернутый (абортивный), профес­сиональный и мусситирующий делирий.

При абортивном делирии на фоне интенсивных иллюзорно-галлюцинаторных переживаний и бредоподобной или бредовой трактовки окружающего сохраняются все виды ориентировки. Абор­тивный делирий, как правило, длится всего несколько часов.

Профессиональный делирий практически не отличается от ти­пичного, за исключением того, что больные якобы находятся на своем рабочем месте. Двигательное возбуждение при этом прояв­ляется в виде воспроизведения привычных профессиональных движений (так, охранник «проверяет» у всех окружающих про­пуск на завод, токарь «работает» на станке, хирург «оперирует», милиционер «ловит» террористов, проверяет у автомобилистов права на вождение машины и т.д.).

Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется глу­боким помрачением сознания вследствие тяжелого соматическо­го заболевания. При этой разновидности делирия наблюдается беспорядочное, хаотическое, ограниченное в небольшом простран­стве возбуждение, бормочущая, бессвязная речь с вербигерацией, бессмысленные хватательные движения руками (больной как бы «обирается», постоянно перебирает край одеяла или просты­ни, беспорядочно сжимает и разжимает пальцы рук). Иногда мусситирующий делирий заканчивается смертью или переходит в аменцию.

Делириозный синдром чаще всего отмечается при интоксика­ционных, инфекционных и сосудистых психозах, а также при трав­мах черепа и некоторых других органических поражениях голов­ного мозга. В хирургической практике после больших полостных операций в 3% случаев развивается типичный вариант делирия с пыраженной дезориентировкой: больной может «перепутать» дверь палаты с окном и попытается «выйти в окно». В таком случае не обходима интенсивная дезинтоксикация и проверка симптома Липмана в динамике (симптом Липмана выражается в легком надавливании на глазные яблоки с одновременным императивным внушением больному каких-либо зрительных образов на фоне зак­рытых глаз; если больной увидел внушаемый ему образ, значит симптом Липмана положителен и свидетельствует о высоком уров­не интоксикации, следовательно, к вечеру можно ждать развитие делирия).