Психомоторные расстройства.

К этой группе расстройств относят проявления ступора (кататонического, депрессивного, психогенного), кататонического возбуждения, гебефренического синдрома (все это описано выше) и различного вида припадки.

Припадок— это кратковременное, внезапно возникающее бо­лезненное состояние в виде потери сознания и типичных судорог. Чаще всего в психиатрической практике встречается большой су­дорожный припадок (grand mal). В динамике большого судорожного припадка можно выделить следующие этапы: предвестники, аура, тоническая фаза судорог, клонические судороги, постприпадоч­ное состояние, переходящее в патологический сон.

Предвестники наступают за несколько часов или дней до при­падка и выражаются в общем физическом и психическом диском­форте, головной боли, крайней раздражительности, слабости, головокружении, пониженном настроении с недовольством и брюзжанием, иногда — дисфории. Эти расстройства еще не при­падок, а, скорее, предтеча его.

Аура (дуновение) — это увертюра припадка, его фактическое начало, сознание остается ясным и больной отчетливо помнит состояние ауры. Аура обычно длится доли секунды или одну-две секунды, но больному кажется, что за это время пронеслись сто­летия (как это было у князя Мышкина в «Идиоте» Ф. М.Достоев­ского). По клиническому содержанию аура, которая, кстати, от­мечается далеко не при каждом припадке, бывает различной, но у каждого больного она, как правило, одна и та же. Ее характер указывает на локализацию патологического очага.

Сенсорная аура выражается в различных парестезиях, наруше­ниях сенсорного синтеза, изменениях восприятия схемы тела, де­персонализации, обонятельных галлюцинациях, видении огня, дыма, пожара.

Двигательная аура проявляется в резких движениях тела, пово­роте головы, стремлении куда-то убежать или в резком измене­нии мимики лица.

Психическая аура чаще выражается в появлении страха, ужаса, чувства остановки времени или изменении скорости его течения, больной может видеть сцены массового убийства, обилие крови, расчленение трупов. Крайне редко больной, наоборот, испытыва­ет невероятное чувство блаженства, экстаза, своей полной гармо­нией с Вселенной (также описана у князя Мышкина).

Висцеральная аура проявляется неприятными и болевыми ощу­щениями в области конкретных внутренних органов (желудка, серд­ца, мочевого пузыря и др.).

Вегетативная аура выражается в появлении вегетативных рас­стройств (резкая потливость, чувство одышки, ощущение серд­цебиения). Учитывая кратковременность ауры, не все пациенты способны воспринять и, главное, осознать ее содержание, часто они говорят: «Что-то произошло, а что — не понял, а дальше вообще ничего не помню».

Тоническая фаза судорог начинается внезапно после ауры и вы­ражается в мгновенном нарушении сознания по типу комы, то­ническом сокращении всех мышц тела, при этом больной падает наотмашь, получая дополнительные травмы черепа. Нередко пе­ред началом тонической фазы больной издает «крик раненого зве­ря», обусловленный прохождением воздуха через голосовую щель при мощном сокращении мышц речевого аппарата. При тониче­ской фазе дыхание полностью отсутствует, она продолжается в среднем 20 — 40 с и никогда больше 1 мин. В этой фазе больной может прикусить язык или внутреннюю часть щек, нередко отме­чается непроизвольное мочеиспускание и иногда даже дефекация. Больной совершенно не реагирует на внешние раздражители, зрач­ковые и прочие рефлексы отсутствуют (кома). Судороги выгибают больного в дугу, в этой позе он опирается лишь на затылок и пятки.

Тоническая фаза сменяется клонической в виде быстрых сокра­щений отдельных групп мышц. Сознание в клонической фазе по-прежнему нарушено, больной не реагирует на внешние раздра­жители, у него отсутствуют зрачковые рефлексы, но восстанав­ливается дыхание (шумное, хриплое). С силой выдыхаемый воз­дух смешивается со слюной и кровью от прикушенного языка, образуя розовую пену на губах. Длительность клонической фазы — не более 3 — 4 мин. Постепенно судороги стихают, но еще неко­торое время больной продолжает оставаться в коме, постепенно переходя через сопор и обнубиляцию в патологический сон на несколько часов. В состоянии патологического сна больного не­возможно разбудить, он не проснется, даже если рядом с ним будут стрелять из пушки. Иногда патологического сна не бывает — после обнубиляции сознание постепенно проясняется, но боль­ной еще некоторое время остается дезориентированным в месте и времени.

И тонические, и клонические судороги вызывают сильнейшие болевые ощущения, кома как бы ограждает пациента от пережи­вания этой боли, этим же объясняется и некоторое продолжение комы и после прекращения пароксизмов.

Весь припадок, за исключением ауры, больным полностью амнезируется. Иногда большой судорожный припадок может ограничиваться только аурой и тонической фазой, или аурой и кло­нической фазой. Такая разновидность конвульсий называется абор­тивным припадком.

Малый судорожный припадок (petit mal) также может, хотя да­леко не всегда, начаться аурой и характеризуется внезапной по­терей сознания на несколько секунд, но больной не падает, так как нет стадии тонических судорог, отмечается лишь клоническое подергивание отдельных мышц или ограниченной группы мышц. Припадок в целом кратковременен, затем у больного на­ступает амнезия всего времени приступа. К малым припадкам относятся так называемые кивки, клевки — судорожные движе­ния головой вперед и вниз, больной может разбить лицо, созна­ние полностью выключено. К малым припадкам некоторые авто­ры относят и салаамовы судороги, которые выражаются во внезапном сгибании тела (поза полупоклона), голова опущена, руки сведены в традиционном мусульманском приветствии. Кивки, клевки и салаам-судороги, как правило, отмечаются у детей ран­него возраста и характеризуются, кроме судорожного компонен­та, кратковременным выключением сознания с последующей амнезией.

Катаплектический припадок выражается во внезапном паде­нии мышечного тонуса во время смеха, плача или при неожидан­ном воздействии резкого звука или очень яркого света. При этом больной как бы оседает, медленно опускаясь на пол. Сознание остается ясным, амнезии его не отмечается. Катаплектическим рас­стройствам родственны припадки особого вида — припадки клооса. Они выражаются во внезапном перерыве течения мыслей с чув­ством пустоты в голове, исчезновением опоры под ногами и невесомости всего тела или только нижних конечностей. Сознание полностью сохраняется, воспоминание об этом мимолетном нео­бычном состоянии полное, что и отличает их от абсанса. Такие припадки иногда наблюдаются в начальном периоде пси­хоза, обычно шизофрении.

Абсанс— кратковременная потеря сознания с отсутствием су­дорожного компонента.

Пикнолептическийприпадок — мгновенное застывание на од­ном месте с выключением сознания, запрокидыванием назад го­ловы, закатыванием глазных яблок, слюнотечением. Припадки по­добного рода характерны для детей младшего возраста.

Нарколептическийприпадок (одна из составляющих частей так называемого синдрома Пиквикского клуба) — характеризуется внезапно возникающей непреодолимой сонливостью в неподхо­дящем месте и времени, в неудобных для сна позах, например во время ходьбы, поездок в транспорте, выступления на сцене, во время подвижных игр. Сон, как правило, продолжается около часа, после чего больной просыпается бодрым, активным. Такие припадки отмечаются в молодом возрасте, проходят внезапно, как и начались, не оставляя никакого следа.

Как у взрослых, так и у детей нередко отмечаются так называемые очаговые конвульсии, к которым относят джексоновские припадки, адверсивные приступы и кожевниковские судо­роги.

Джексоновскийприпадок — это эпилептический припадок в виде тонических или клонических судорог мышц пальцев рук и ног, локализованных или распространяющихся лишь на одну по­ловину тела. При этом сознание не нарушено, оно утрачивается лишь в том случае, когда генерализованные судороги переходят на другую половину тела. Джексоновский эпилептический припа­док свидетельствует о наличии патологического очага в коре го­ловного мозга.

Адверсивный (адверзивный)припадок выражается поворотом головы или туловища в сторону, противоположную очагу пора­жения в головном мозге.

Кожевниковскийприпадок (эпилепсия Кожевникова) — клонические судороги в мышцах конечностей без выключения созна­ния. Если их интенсивность достаточно выражена, они могут пе­реходить в генерализованные судороги. Чаще всего является след­ствием вирусного клещевого энцефалита.

Все эти эпилептические припадки могут также провоцироваться и внешними факторами, такими как переутомление, недосыпа­ние, умственные перегрузки, астения после перенесенного сома­тического заболевания.

Любой эпилептический пароксизм необходимо дифференци­ровать с так называемым истерическим припадком. Последний всегда возникает на фоне психотравмирующей ситуации в при­сутствии «зрителей». При этом больная (чаще встречается имен­но у женщин) никогда не падает плашмя, как при эпилепсии, она всегда мягко опускается не на пол, а на кушетку, диван, кресло, стараясь не помять костюм, не испортить прическу. Даже находясь в состоянии истерического припадка, больная сохраня­ет красивую позу с маской страдания на лице. Сознание глубоко не нарушено, оно лишь сужено, больная воспринимает окружаю­щее, понимает, что происходит. При истерическом припадке нет последовательной смены тонических и клонических фаз, дли­тельность истерического припадка всегда больше 5 мин, движе­ния и позы всегда выразительны, демонстративны, рассчитаны на «зрителей», фотореакции сохранены, никогда не бывает не­произвольного мочеиспускания, припадок самопроизвольно пре­кращается, когда окружающие оставляют больную одну, без зри­телей.

Н.Д. Лакосина предлагает следующую градацию различий между эпилептическим и истерическим припадками.