Преренальные нарушения в сравнении с тубулярным некрозом
(по Рендал)
Показатели | Преренальное нарушение | ||
гиповолемия | депрессия миокарда | тубулярный некроз | |
Плотность мочи | > 1020 | > 1020 | 1010 или < 1010 |
Уровень натрия мочи | < 30 ммоль/л | > 30 ммоль/л | > 50 ммоль/л |
Осмоляльность мочи | > 350 мосм/кг | > 350 мосм/кг | < 350 мосм/л |
Моча/плазма/креатинин | >40 | >40 | < 20 |
Моча/плазма/мочевина | > 8 | > 8 | < 8 |
Диурез при нагрузке | ++ | +- | |
Масса тела | Снижена | Повышена | Повышена |
ЦВД и ДЗЛК | Понижены | Повышены | Повышены |
В соответствии с выявленными нарушениями проводятся лечебные мероприятия.
Сбалансированные электролитные растворы замещают действительные или относительные потери и не показаны для базисной терапии. Избыток жидкости, в том числе секвестрированная жидкость в третьем водном пространстве, должен быть ремобилизован на 2—3-й день после операции. У больных с нормально функционирующим сердцем, легкими, почками компенсация приводит к самостоятельному удалению избытка жидкости. У больных с сердечной, легочной или почечной недостаточностью необходима медикаментозная терапия для профилактики часто наблюдающейся левожелудочковой недостаточности с развитием острого отека легких.
Для коррекции гиповолемии применение преимущественно кристаллоидных растворов не показано, так как для этого потребуются очень большие объемы инфузий. При инфузии 1 л сольсодержащего раствора только 200 мл (20 %) остается во внутрисосудистом пространстве, а остальная часть — 800 мл (80.%) быстро переходит из сосудов в интерстициальное пространство. Для немедленного увеличения внутрисосудистого пространства используют коллоидные растворы. Введение 1 л декстрана-40 за счет его плазмоэкспандерного действия приводит к увеличению внутрисосудистого пространства на 1600 мл. 1 л 5 % альбумина увеличивает внутрисосудистое пространство на 1200 мл. Для увеличения объема плазмы требуется меньше коллоидного раствора, чем кристаллоидного. Эффект коллоидов более отчетлив и их действие более продолжительно.
При шоке, ожогах, сепсисе существенно усиливается капиллярная проницаемость, и коллоидные растворы могут переходить через сосудистую стенку. Эффект повышения коллоидно-осмотического давления плазмы при этом может быть небольшим или полностью отсутствовать. В этих случаях коллоидные растворы, вероятно, не имеют преимуществ перед кристаллоидными.
Альбумин — наиболее важный белок плазмы, от которого зависит он-котическое давление, показан при гипоальбуминемии и сниженномКОД плазмы. Поскольку его введение в сосудистое русло не приводит к заметному увеличению ДЗЛА, он может быть использован при гиповолемии, ассоциированной с сердечной недостаточностью.
Особенности послеоперационного метаболизма. Существенное значение для выбора тактики ведения больных в послеоперационном периоде имеют изменения обмена, которые необходимо принимать во внимание. В результате операционного стресса меняются интенсивность и направленность определенных метаболических процессов (табл. 27.2).
Таблица 27.2.
Дата добавления: 2016-06-22; просмотров: 1811;