Признаки лимфомы селезенки.

· Очаги лимфомы часто имеют пониженную эхогенность и могут имитиро­вать абсцесс, инфаркт или кисты, осо­бенно осложненные кисты.

· Диффузная спленомегалия без очаговых дефектов.

· Крупные узлы диаметром до 20 см.

· Мелкие милиарные узелки.

· Лимфаденопатия в области ворот селе­зенки.

· Очаговое поражение выявляют в 50 % слу­чаев.

3.Метастазы в селезенку.Хотя селезенка имеет обильное кровоснабжение, метастазы в ней обнаружива­ются не часто. Метастазы в селезенке обычно клинически ничем себя не прояв­ляют; так метастазы в селезенку при за­пушенном раке могут не диагностировать­ся клиническими методами исследования. Hа поздней стадии заболевания метастазы опухоли в селезенке обнаруживаются с частотой до 50 % при меланоме, в 12—21 % случаев при раке молочной железы и в 9— 18 % при бронхогенном раке легкого. Реже метастазы в селезенке обнаруживаются при раке толстой кишки, почки, предстательной железы, яичника, поджелудочной железы, желудка, эндометрия, яичек и хондросаркоме. Метастазы могут быть микроскопическими (30 %), что приводит к спленомегалии с нормальной эхоструктурой ткани селезенки.

4.Ангиосаркома селезенки.Ангиосаркома обычно является злокачественной опухолью с агрессивным pостом и неблагоприятным прогнозом (лишь 20 % пациентов удается прожить 6 месяцев с момента установления диагноза). Она может быть представлена единичным тканевым новообразованием или множественными узелками. Может наблюдаться причудливый и усиленный поток кpови в сосудах или контрастное усиление изображения при КТ или цветном допплеровском ультразвуковом исследовании, что является отражением патологического усиления кровообращения в опухоли. Эти опухоли часто прорастают в печень и могут быть причиной самопроизвольного разрыва селезенки, который происходит в результате быстрого роста опухоли. Это может примвести к катастрофическому кровотечению из селезенки.

5.Доброкачественные опухоли селезенки встречаются редко. Описаны различные гистологические типы этих опухолей включая гемангиому, лимфангиому, фиброму, хондрому, остеому, гамартому, миксому. В то время как гемангиома, лимфангиома и гамартома могут быть и тканевыми, и кистозными, остальные опухоли обычно являются тканевым новообразованиями. Характерных признаков, позволяющих дифференцировать, эти опухоли при УЗИ, не существует.

Доброкачественные гемангиомы — наи­более часто встречающиеся опухоли се­лезенки, которые обнаруживают при аутопсиях с частотой до 14 %. Обычно они одиночные и сравнительно неболь­ших размеров, хотя описаны случаи об­наружения гемангиом диаметром до 17 см. Обычно эти опухоли никак себя не проявляют и располагаются в паренхи­ме селезенки. При КТ или УЗИ эти опу­холи увидеть нелегко. Гемангиомы боль­ших размеров могут стать причиной анемии, тромбоцитопении и нарушения свертываемости крови. Подавляющее большинство этих опухолей — мелкие новообразования, состоящие из капил­ляров, они такой же эхогенности, как и ткань селезенки. Более крупные опухо­ли могут иметь смешанную структуру — эхогенные участки в них чередуются с кистозно-измененными пространства­ми, в то время как очень крупные могут выглядеть как анэхогенные кистозные образования. При допплеровском ультразвуковом исследовании в этих кистозных пространствах поток крови не реги­стрируется, в отличие от окружающей их паренхимы.

Лимфангиома селезенки — патология, которая обычно сочетается с вовлечени­ем в патологический процесс костной ткани и печени. При этом часть селезен­ки или вся селезенка замещается множе­ственными кистозно-измененными уча­стками различных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров), выстланными эндотелием. Эхогенность опухоли зависит от размеров и содержимого кист (аморфные эозинофильные сгустки, кристаллы холестери­на, кальций, гемосидерин и нагруженные пигментом макрофаги). Кистозные лимфангиомы обычно имеют многокамер­ную структуру.

5.2. ТЕМА: Ультразвуковое исследование лимфатических узлов.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Нормальная анатомия лимфатических узлов.

2. Процесс и пути метастазирования.

3. Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов. Методика оценки состояния лимфатических узлов.

4. Воспалительные реактивные лимфадениты.

5. Дифференциальная диагностика злокачественных поражений лимфатических узлов.

6. Возможности эхографии для оценки эффективности впротивоопухолевой и противовоспалительной терапии.

1.Нормальная анатомия лимфатических узлов.В лимфатическом узле можно различать область наружной коры (кортикальную, подкапсульную зону), сердцевину (центральную часть), сформированную из лимфатических синусов, соединительной ткани и кровеносных сосудов, и область ворот (см. рис).

Лимфатические узлы головы, шеи, туловища, конечностей почти всегда располагаются в жировой клетчатке в виде отдельных скоплений и групп. Подобно лимфатическим сосудам лимфатические узлы головы, шеи, туловища и конечностей делят на поверхностные и глубокие. К поверхностными относятся лимфатические узлы, расположенные в подкожно-жировой клетчатке на поверхностной фасции. Узлы, лежащие под этой фасцией, принято относить к глубоким лимфатическим узлам. Лимфатические узлы грудной, брюшной и тазовой полостей лежат как на стенках (париетально), так и возле внутренних органов (висцерально). Они связаны между собой множеством анастомозов. Различают последовательный, параллельный, коллатеральный и комбинированный типы соединения лимфатических узлов. Форма лимфатических узлов так же вариабельна. Лимфатические узлы небольших размеров имеют округлую и овальную форму, для средних по размеру лимфатических узлов характерна округлая и бобовидная форма, лимфатические узлы больших размеров могут иметь овальную, сегментарную и даже лентовидную форму. Размеры нормальных лимфатических узлов взрослого человека составляют от 1 до 50 мм в максимальном диаметре. Размеры лимфатических узлов в значительной мере зависят от их локализации.

Среди поверхностных лимфатических узлов наибольшие размеры имеют поверхностные паховые узлы (от 1,5 x 2 до 21 х 45мм). Из всех висцеральных лимфатических узлов наибольшие размеры имеют нижние трахео-бронхиальные узлы грудной полости (20 х 50 мм).

Знание закономерностей лимфатических коллекторов необходимо врачу клиницисту для понимания путей распространения лимфагенных метастазов, особенностей роста метастатического очага в лимфатических узлах, квалифицированного анализа данных, получаемых с помощью различных методов визуализации.

2.Процесс и пути метастазирования.Опухолевые клетки достигают лимфатических узлов с током лимфы и оседают в них вседствие эмболизации мелких лимфатических сосудов. Субклинический метастатический очаг диаметром до З мм содержит 1 млн. опухолевых клеток. Достигнув лимфатического узла эмбол, состоящий из опухолевых клеток, начинает расти и может достигнуть таких размеров, что опухолевые массы полностью замещают элементы самого узла. Длительный рост опухоли может привести к появлению очага некроза. При метастазах плоскоклеточного рака это наблюдается достаточно часто. Некротические очаги прослеживаются в лимфатических узлах размером более 15-20 мм, но могут встречаться и ранее, тем более, что по достижению опухоли 3 мм в диаметре в ней начинает возникать состояние гипооксигинации.

С другой стороны отмечено, что нелеченные метастатические лимфатические узлы редко бывают значительно увеличенными или некротизированными, даже если их размер достигнет 30-40 мм.

В метастатически пораженном лимфатическом узле опухоль прорастает капсулу лимфатического узла и распространяется вне ее, прорастая окружающие ткани, мышцы, сосуды и даже кости, образуя бесформенные конгломераты.

Как упоминалось ранее, тенденция лимфагенного метастазирования в значительной мере определена характером и локализацией первичного очага. Не следует забывать, что в некоторых случаях помимо метастазирования в ближайшие группы лимфатических узлов, могут иметь место так называемые - «перескакивающие» метастазы. Они не типичны, чаще встречаются у больных которые получали лучевое или хирургическое лечение, по-видимому, в силу нарушения нормальных путей лимфатического дренирования. Такая ситуация может возникнуть и в случае анатомических вариаций лимфатических путей нелеченных больных. Двухстороннее поражение лимфатических узлов обычно наблюдается при прорастании первичного очага за среднюю линию.

3.Ультразвуковое изображение неизмененных лимфатических узлов.При ультразвуковом исследовании любая ткань становится различима лишь в том случае, если она отличается от своего окружения в силу различия их акустической плотности. Неизмененные лимфоузлы в силу своего малого размера и присущей им эхоморфологической структуры не отличаются или мало отличаются от окружающих их тканей, т.е. обычного размера невоспаленные и неинфильтрированные опухолевыми массами лимфоузлы практически невозможно увидеть с помощью эхографии. При воспалительном отеке или при опухолевой инфильтрации происходит увеличение лимфоузла и перестройка его эхоморфологической структуры, в силу чего он становится акустически различимым на фоне окружающей его соединительной, жировой или мышечной ткани. Однако и патологически измененные лимфоузлы с помощью эхографии можно увидеть лишь в том случае, если они достигают определенного размера, соответствующего разрешающей способности используемой аппаратуры. Разрешающая способность современных диагностических ультразвуковых приборов, работающих в режиме реального времени, колеблется от 1 до 2 мм.

Эхографическое изображение неизме-ненного лимфатического узла характеризуется следующими призна-ками (см. рис):

· форма: овальная, уплощенная, округлая;

· индекс округления (П/ПЗ) более 1,0;

· контуры: ровные, четкие;

· дифференцировка составных частей лимфатического узла: широкая гиперэхогенная (повышенной, средней или чуть ниже средней эхогенности) сердцевина и тонкая гипоэхогенная зона коры;

· размеры: диаметром большой оси от 0,5 см до 1,0 см (Evans R.M. - от 0,1 см до 2,5 см, Solbiati L. et al. - от 0,3 см до 3,0 см).

При оценке состояния лимфатических узлов необходимо описывать следующие параметры:

· распространенность поражения лимфатических узлов по регионарным зонам;

· количество выявленных лимфатических узлов;

· однотипность изменений эхоструктуры лимфатических узлов.