Гранулематозное поражение селезенки.

Наиболее частыми видами гранулематозной инфекции селезенки считаются туберкулез и гистоплазмоз. Инфeкция возникает вторично при гематогенном распространении патологического процесса любой локализации, причем симптомы поражения селезенки являются обычно следствием генерализации процесса, а не локального поражения органа. Милиарный туберкулез может давать множественные эхогенные очаги, которые также выявляются при обзорной рентгенографии брюшной полости.

5.1.2. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний селезенки.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Кисты селезенки. Дифференциальная диагностика кист селезенки.

2. Травматические поражения селезенки.

3. Инфаркт селезенки.

1.Кисты селезенки. Дифференциальная диагностика кист селезенки.Кисты селезенки - нередкая находка вообще, а наиболее часто среди них обнаруживаются инклюзионные (мезотелиальные) кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные полости, заполненные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно небольшие, диаметром до 1-3 см, редко больше. Расположены они чаще под капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени, почек.

Кисты селезенки могут быть врожденными (истинными) с эпителиальной выстилкой или приобретенными, вследствие предшествующих инфекций или травм. Врожденные кисты имеют сходные признаки при любой их локализации. Это легко определяемые анэхогенные участки с неяркой стенкой или капсулой. Определяется дистальное акустическое усиление и, если киста не осложняется инфекцией или кровотечением, отсутствуют внутренние эхосигналы. Простые кисты обнаруживаются в селезенке гораздо реже, чем в почках или печени, но это не означает, что они являются редкой патологией. Кисты могут формироваться из гематом, но часто пациенты не могут ясно вспомнить эпизод произошедшей травмы. Изредка встречаются эхинококковые кисты при гидатидозном поражении. Гидатидозный эхинококкоз встречается чаще альвеококкоза и характеризуется появлением в селезенке одного или нескольких пузырей (кист), диаметром от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до почти полного ее исчезновения, когда остается только эхинококковый мешок. Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения пораженной селезенки с окружающими органами. При множественных мелких кистах селезенка выглядит бугристой. Стенка кисты обычно хорошо выражена, в просвете ее имеются прозрачная жидкость и дочерние пузыри. Нередко происходит нагноение кисты, разрывы с опорожнением гноя в брюшную полость или в соседние органы, с которыми спаяна селезенка, - в желудок, в печень, через диафрагму в плевральную полость, в легкое. В "старых" кистах после гибели паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации.

Классификация кист селезенки:

1. Первичные кисты с истинной клеточной выстилкой

Эндотелиальная выстилка:

· гемангиома

· лимфангиома

Эпителиальная выстилка:

· дермоидная

· эпидермоидная

· переходноклеточная

2. Вторичные кисты без клеточной выстилки, например, травматическая киста.

3. Паразитарные, например, эхинококковые.

Эпидермоидные кисты.Эпидермоидные кисты по происхождению являются врожденными. Обычно это еди­ничные, хорошо отграниченные кисты, которые вначале могут выглядеть как про­стая киста. Однако с течением времени они могут увеличиваться, приобретать сложное строение и обызвествляться. Эти кисты обнаруживаются в среднем в возра­сте 18 лет, к моменту диагностики они обычно достигают 10 см. Описаны кисты диаметром более 15 см. Эти кисты могут иметь перегородки, 20 % из них бывают множественными или многокамерными.

Псевдокисты селезенки.При использовании эхографии и других визуализирующих методов исследования эти кисты напоминают большинство врожденных кист селезенки. Установить их истинную природу можно лишь при гистологическом исследовании, т. к. они не имеют эпителиальной или эндотелиальной выстилки. Большинство (80 %) кист селезенки являются псевдокистами. Они всегда возникают после травмы, в результате образования гематомы или раз­рыва селезенки, хотя упоминание о трав­ме в анамнезе заболевания имеется не всегда. Описаны также псевдокисты селе­зенки, возникшие в результате ее инфар­кта, особенно при серповидно-клеточной анемии. Они так же, как и выстланные эпителием кисты, могут увеличиваться в размерах и проявляться клинически. Псев­докисты, как и выстланные эпителием кисты, как правило, однокамерные, оди­ночные, не обызвествленные и окружены гладкой четко видимой стенкой.

2.Травматические поражения селезенки.Селезенка склонна к повреждениям при тупой травме живота. Ультрасонография ценна как для выявления селезеночной гематомы и разрыва, так и для исследования других органов, таких как печень и почки, которые также могут быть повреждены. Если обнаружена интраперитонеальная жидкость даже в небольшом объеме, в контексте абдоминальной травмы это должно быть расценено как внутреннее кровотечение.

Гематома селезенки. Большинство гематом селезенки являются посттравматическими, но некоторые являются результатом спонтанного кровотечения при геморрагических диатезах или лечении антикоагулянтами. Гематома селезенки изначально выглядит как анэхогенное скопление жидкости, которое может стать эхогенным при появлении кровяных сгустков. Позднее, при разжижении гематомы, может обнаруживаться неоднородная кистозная структура. Субкапсулярные гематомы принимают форму селезенки. Они могут разрываться через некоторое время после возникновения травмы, вызывая позднее, но серьезное кровотечение.

Разрыв селезенки. Разрыв селезенки легко определяется при условии, что селезенка адекватно визуализируется. Часто это затруднено, так как после травмы пациент ощущает выраженную болезненность при надавливании в этой области. Разрывы выглядят как анэхогенные дефекты края селезенки и паренхимы. Это происходит из-за наличия крови в области разрыва. Когда образуются кровяные сгустки, разрыв может выглядеть эхогенным. Селезенка - очень хорошо васкуляризированный орган и разрыв ее может вызвать обильное кровотечение. Разрывы могут наблюдаться при минимальной травме, особенно если селезенка патологически изменена, например, при инфекционном мононуклеозе. Спленэктомия нежелательна у детей, так как после нее часто наблюдаются инфекционные осложнения. Несмотря на это, спленэктомия может быть необходимой для предупреждения фатального кровотечения и врач, проводящий сонографию, должен распознать прогрессирующие признаки селезеночного кровотечения, начиная от ранней субкапсулярной гематомы или разрыва до нарастающего скопления перитонеальной жидкости вследствие уже имеющегося кровотечения. После спленэктомии может наблюдаться скопление жидкости в левом верхнем квадранте или место селезенки могут заполнять петли кишечника, имитируя послеоперационный абсцесс.

3.Инфаркт селезенки.Инфаркт селезенки встречается нечасто, обычно как результат других патологических процессов, таких как серповидноклеточная анемия, лейкемия, подострый бактериальный эндокардит, системная красная волчанка и т.п. Селезенка часто выраженно болезненная, что может затруднять сонографическое исследование. Инфаркт селезенки в острой стадии выглядит как клинообразный участок с нечеткими контурами и сниженной плотностью, расположенный на периферии органа.

В поздней стадии и в процессе организации и рубцевания зоны инфаркта отмечается более четкое ее отграничение и повышение плотности.

В результате перенесенного инфаркта контур селезенки как бы втягивается в месте формирования рубца и склерозирования, и эта зона также характеризуется повышенной плотностью. Иногда на месте инфаркта формируется киста, может наблюдаться уменьшение и деформация размеров и формы селезенки, сопровождающиеся повышением плотности оставшейся паренхимы.

Кровотечение в область инфаркта будет изменять эту картину, делая его анэхгенным, гипоэхогенным или неоднородным в зависимости от стадии кровотечения. Повторные инфаркты могут привести к аутоспленэктомии с маленькой селезенкой с множественными эхогенными узлами, представляющими старые инфаркты.

5.1.3. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний селезенки.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Первичные опухоли селезенки.

2. Лимфома селезенки.

3. Метастазы в селезенку.

4. Ангиасаркома селезенки.

5. Доброкачественные опухоли селезенки (гемангиама, лимфангиома селезенки).

1.Первичные опухоли селезенки.Первичные опухоли селезенки встречаются редко, но возможно ее вовлечение в патологический процесс при лимфоме или метастатическое поражение. Из доброка­чественных опухолей в селезенке встреча­ются фиброзные, солидные и кистозные гамартомы, лимфангиомы и гемангиомы. Злокачественные представлены лимфомой и саркомами, в частности, лейомиосаркомой, фибросаркомой, гемангиосаркомой и др.

2.Лимфома селезенки.Селезенка часто поражается при лимфоме, но у 30% больных лимфогранулематозом со спленомегалией увеличение селезенки является реактивным, а не связанным с опухолью селезенки. Спленомегалия является более надежным индикатором заболевания при неходжкинской лимфоме. В этом случае вовлечение селезенки проявляется спленомегалией с очаговыми дефектами или без них; опухолевые новообразования могут быть крупными или мелкими и могут сопровождать­ся лимфаденопатией в области ворот селезенки.