Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, диафрагма.

По мнению C.Pyclert, при эхографии на аппаратах с высокой разрешающей способностью удается визуализировать лимфатические узлы корня брыжейки и ворот печени. Как правило, определяются от 1 до 3 узлов, которые имеют следующие размеры: толщина 3-4 мм, ширина 10 мм, длина 1-2 см. Напротив, В.Kimmig и соавт. считают, что в норме лимфатические узлы не выявляются и становятся видимыми при размерах свыше 1,5-2 см или значительном изменении отражательной способности их паренхимы по отношению к окружающим тканям.

По данным B.Kurtz и соавт., толщина диафрагмы не превышает 2 мм. Ножки диафрагмы располагаются вдоль поясничных позвонков в виде эхонегативных округлых образований диаметром 1,6 см. Правая ножка доходит до уровня L3-4, левая - до L2. Изображение данных анатомических образований следует дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами.

В заключение следует отметить, что наряду с другими акустическими характеристиками органов и магистральных сосудов биометрические исследования играют важную роль в диагностике многих заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства.

4.2. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний печени и билиарной системы.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Эмбриогенез печени.

2. Долевое деление печени.

3. Связочный аппарат печени.

4. Трубчатые структуры печени (воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки)

5. Эхоструктура печени. Эхогенность печени.

6. Биометрия печени.

7. Ультразвуковые маркеры долевого и сегментарного строения печени.

1.Эмбриогенез печени.Печень начинает формироваться на четвертой неделе внутриутробного развития. В 9 недель она занимает практически всю брюшную полость плода и составляет около 10% его массы. В конце внутриутробного развития она составляет около 5% от общей массы, и у взрослых уменьшается до 2.5%. Тем не менее, печень наибольший непарный орган в теле и весит около 1,5 кг у взрослых и располагается в правом верхнем квадранте живота. В норме продольный размер, измеряемый между центром позвоночного столба и наружным краем правой доли печени, обычно меньше или равен 13 см.

2.Долевое деление печени.Анатомически печень делится на большую правую и меньшую левую доли. Они разделены условной плоскостью, проходящей по линии, соединяющей ямку желчного пузыря спереди и борозду нижней полой вены сзади. Имеются также две дополнительные доли: хвостатая и квадратная. Хвостатая расположена кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. Квадратная доля лежит кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и желчным пузырем. Физиологически печень делится линией от нижней полой вены к верхней поверхности печени, чуть правее серповидной связки. Это деление печени нижней полой веной дает примерно две равные части. При таком делении квадратная доля физиологически является частью левой доли, а хвостатая доля лежит между правой и левой долями.

Анатомическими ориентирами границы между долями печени при ультразвуковом исследовании являются ложе желчного пузыря, ворота печени, круглая связка.

3.Связочный аппарат печени.У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Нормальная печень практически полностью покрыта брюшиной, поэтому счита­ется расположенной интраперитонеально. Задневерхняя поверхность печени имеет область, не покрытую брюшиной и называемую поэтому обнаженной. Эта область соединяет печень с диафрагмой и расположена непосредственно кпереди от нижней полой вены.

Брюшина, окружающая печень переходит на диафрагму и переднюю брюшную стенку в виде связок или складок.

К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка (поддерживающая) - lig. falciforme hepatis. Эта связка делит печень на правую и левую доли и сзади соединяется с венечной связкой lig. coronarium. Последняя представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому заднему краю печени. Венечная связка располагается во фронтальной плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки lig. triangulare.

Круглая связка lig. teres представляет собой заросшую пупочную вену. Эта связка начинается от пупка, перегибается через нижний край печени и направляется в одноименной щели к воротам печени. Она часто содержит жир и может выглядеть выражено эхогенной.

В щели венозной связки располагается венозная связка lig. venosum - заросший венозный проток. Коронарная, правая и левая треугольные связки выявляются менее часто, чем серповидная связка.

Печень имеет фиброзную капсулу (глиссонова капсула), которая входит в ворота печени вместе с воротной веной, общим печеночным протоком, печеночной артерией (портальная триада).

4.Трубчатые структуры печени (воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки).Портальная триада состоит из воротной вены, печеночной артерии (обычно расположен­ной кпереди и медиально от основного ствола воротной вены) и общего желчного протока (кпереди и латерально от воротной вены). Портальная триада окружена глиссоновой капсу­лой, которая вносит свой вклад в эхогенность триады.

Воротная вена делится в воротах печени на правую и левую главные ветви. Правая долевая вена делится на переднюю и заднюю ветви, в то время как левая долевая - на медиальную и латеральную ветви. Ветви воротной вены могут быть идентифицированы внутри печени как анэхогенные трубки с эхогенной стенкой. Желчные протоки идут внутри печени рядом с ветвями воротной вены и обычно слишком малы, чтобы быть видимыми в воротах печени, за исключением тех случаев, когда они патологически расширены. Ветви печеночной артерии также идут рядом с веточками воротной вены. Они также могут быть идентифицированы в воротах печени, но слишком малы и не видны в печеночной паренхиме. Печеночные вены идут через паренхиму печени к нижней полой вене. Они выглядят как анэхогенные трубки без различимой стенки. В отличие от них, ветви воротной вены имеют хорошо видимую стенку. Воротная вена несет венозную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, селезенки, поджелудочной железы, а собственная печеночная артерия – артериальную кровь.

Критерии отличия воротных вен от печеночных:

Печеночные вены могут помочь и в определе­нии сегментарного строения печени. Правая печеночная вена (она проходит в правой меж­сегментарной борозде) делит правую долю на задние и передние сегменты. Левая вена пече­ни (проходящая в левой межсегментарной борозде) делит левую долю на латеральные и ме­диальные сегменты. Средняя печеночная вена, расположенная в главной долевой борозде, делит печень на правую и левую доли.

5. Эхоструктура печени. Эхогенность печени. Печень считается наиболее простым для ультразвукового исследования органом, а применение эхографии дает очень много для диагностики ее заболеваний.

Паренхима печени часто используется как стандарт для настройки параметров сканиро­вания всех органов живота. Структура нормальной печени гомогенная, относительно яркая, обычно немного более эхогенная, чем почечная паренхима, но менее эхогенная, чем ткань нормальной поджелудочной железы. Портальная триада и стенки печеночной вены имеют тонкие яркие эхогенные края, особенно когда сосуды располагаются перпенди­кулярно оси ультразвукового датчика. Просвет сосуда в норме анэхогенный.

Печень прикрепляется к стенке брюшной полости широкой и тонкой складкой брюши­ны, проходящей спереди назад и называемой серповидной связкой. На ультразвуковом изо­бражении она выглядит как линейная эхогенная структура, визуализация лучше при наличии окружающего связку асцита.

Остаток пупочной вены называется круглой связкой. Обычно определяется как треуголь­ная структура в левой доле печени при поперечном сканировании. В некоторых случаях она может быть круглой и симулировать внутрипеченочное повреждение.

Биометрия печени.

При биометрии печени передне-задний размер правой доли печени по срединно-ключичной линии колеблется в среднем от 8,1 до 10,6 см. Установлена прямая зависимость его от возраста и роста обследованных лиц, при этом верхний предел нормы - 12-12,5 см. Толщина левой доли по срединной линии состав­ляет от 5,0 до 6,0 см. Краниокаудальный размер пра­вой доли печени в среднем составляет 10,5 ± 1,5 см (не превышает 15,0 см), левой доли - 8,3 ± 1,6 см (максимум 10,0 см). Кроме того, измеряют величину углов, образованных передней и вен­тральной поверхностями органа. В норме угол, образован­ный передней и вентральной поверхностями левой доли печени, не превышает 45 градусов, а правой - 75 граду­сов.

Размеры хвостатой доли в норме: длина - 6,8 ± 0,38 см, толщина -1,5-2,0 см. Отношение толщины правой доли к левой в норме больше 1,3, хвостатой доли к толщине правой - 0,92, хвостатой к левой - 0,35. Гипертрофия хвостатой доли: длина - свыше 8 (10) см, толщина - свыше -3-3,5 см.

Отношение различных исследователей к биометрии печени с целью диагностики ее заболеваний неодинаково. Ряд авторов полагают, что определяемые количествен­ные показатели чрезвычайно вариабельны, так как зави­сят от многих параметров обследуемых лиц: роста, пола, массы тела, региональных отличий в образе жизни, пита­нии и т.д.