ГЛУБОКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Глубокие лимфоузлы (ЛУ) можно прощупать только при их значительном увеличении. При их исследовании необходимо использовать инструментальные методы – рентгенографию, лимфографию, лапаро- или медиастинографию, ультразвуковую эхолокацию.

В грудной клетке главными являются межреберные, грудные, диафрагмальные, передние и задние средостенные, бронхиальные, бронхолегочные, легочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

В брюшной полости расположены брыжеечные, желудочные (на малой и большой кривизнах желудка), панкреато-селезеночные, печеночные, чревные, околоаортальные, ЛУ.

В тазу локализуются наружные и внутренние подвздошные, крестцовые и люмбальные узлы. Они собирают лимфу из нижних конечностей и органов малого таза, включая, половые.

При увеличении паратрахеальных лимфоузлов могут иметь место застой в верхнем отделе туловища; парез диафрагмального и возрастного нерва (может быть на фоне кашля, затруднения акта глотания, осиплости голоса или афонии, икоты). Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи следующих симптомов:

- Кораньи де ла Кампа – притупление над остистым отростком ниже 3-го грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6-го – у детей старшего возраста.

- Д΄Эспина – наличие бронхофонии ниже 2-3-го грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6-м позвонками.

- Чаши Филатова-Философова – притупление на рукоядке грудины и по ее сторонам.

Увеличение ретроперитонеальных ЛУ бывает причиной болей в области спины.

При увеличении абдоминальных ЛУ возможны боли в животе, нарушения мочеотделения, тошнота, явления кишечной непроходимости, отеки ног. Методика пальпации мезентеральных лимфоузлов описана в разделе, посвященном исследованию органов пищеварения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Костно-суставная система

Общий осмотр

При осмотре ребенка с подозрением на заболевание опорно-двигательного аппарата педиатр обращает внимание на состояние костно-суставной системы в целом, оценивая соответствие роста пациента его возрасту и пропорции тела, а также соотношение различных отделов и частей скелета (например, размеров головы и всего тела, конечностей и туловища, лицевой и мозговой частей черепа). Кроме того, принимаются во внимание особенности статики и моторики ребенка (наличие или отсутствие хромоты, "утиной походки"). Болевые ощущения в пораженном суставе могут приводить к так называемой щадящей хромоте.

Голова

После общего осмотра врач переходит к более детальному осмотру отдельных частей тела. При этом определяются размеры и форма черепа, соотношение его лицевого и мозгового отделов. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни значительно более развита мозговая часть по сравнению с лицевой. Причем череп состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделённых друг от друга швами. Последние закрываются к концу периода новорожденности, но полностью зарастают лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей черепа имеются роднички: большой - между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорождённого не более 2,5--3 см при измерении между краями костей; закрывается в возрасте 1--1,5 лет), малый -- между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75% здоровых детей, у остальных закрывается к концу 3-го месяца), боковые -- по два с каждой стороны (открыты после рождения только у недоношенных детей).

Пальпация головы производится обеими руками. С этой целью большие пальцы устанавливают на лбу, ладони — на височных областях, после чего средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, за­тылочную область, швы и роднички, обязательно оценивают состояние швов (расхождение, податливость).

При пальпации последних определяют их величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), уровень (выбухание или западение), напряжение (твёрдость, мягкость, эластичность), состояние краев (плотность, податливость, зазубренность).

При пальпации костей черепа можно выявить болезненность, размягчение костей, что особенно хорошо обнаруживается в области чешуи затылочной кости.

Изменения формы черепа могут носить самый различный характер. Подострое течение рахита сопровождается разрастанием остеоидной ткани костей черепа и формированием "олимпийского лба", "квадратной" головы. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы могут свидетельствовать о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Далее оценивают количество и состояние зубов у ребенка. У здоровых детей зубы начинают прорезываться с 6—7-го месяцев жизни. Причем первыми появляются молочные зубы: по два внутренних нижних и верхних резца, затем по два наружных верхних и нижних резца (к году прорезываются все 8 резцов), в 12--15 месяцев появляются передние малые коренные зубы (премоляры), в 18--20 - клыки, а в 20--24 месяца -- задние премоляры. К 2 годам формируется полный комплект -- 20 молочных зубов. Прорезывание постоянных и смена молочных зубов происходит в следующем порядке: в 5--7 лет появляются большие коренные (моляры), 7--8 -- внутренние, 8--9 -- наружные резцы, 10--11 -- передние , 11--12 -- задние премоляры и вторые моляры, в 19--25 лет -- зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют). Нарушение этого порядка чаще всего связано с развитием рахита. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.

Грудная клетка

При осмотре грудной клетки оценивают её форму, состояние реберного каркаса. У детей до 1,5-2- летнего возраста грудная клетка приобретает бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем направлении до формы взрослого к школьному возрасту. Рёбра на первом году жизни располагаются горизонтально в положении максимального вдоха. Когда ребенок начинает ходить, грудина опускается и рёбра принимают косое положение. Сами рёбра мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании, что обусловливает большую активность выдоха у маленьких детей, чем у взрослых. Глубина вдоха обеспечивается в основном экскурсией диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания, втягиваясь, образует временную или постоянную “гаррисонову борозду”. Деформация грудной клетки в виде "груди сапожника", "килеобразной" грудной клетки встречается при рахите.

Пальпация грудной клетки проводится двумя ладонями по всей поверхности симметричных участков. Она позволяет выявить локальную болезненность.

Позвоночник (оценка осанки)

Позвоночник у новорожденных прямой, с небольшой выпуклостью кзади. Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудинный кифоз, пояснично-крестцовый лордоз) появляются по мере развития статических функций.

Осмотр позвоночника у детей старшего возраста надо проводить спереди, сзади и с боков. При этом ребенок должен быть разутым, стоять свободно, соединив пятки вместе и разведя носки врозь. При осмотре спереди и сзади следует обратить внимание на наличие (отсутствие) искривлений позвоночника во фронтальной плоскости (влево или вправо). Для этого нужно определить симметричность стояния плеч (одно плечо может находиться выше другого), прилегания рук к туловищу (при свободно висящих руках). Кроме того, обращают внимание на асимметрию положения ключиц, углов лопатки, гребней подвздошной кости, треугольников талии (образуются на каждой стороне внутренней линией руки и. линией талии).

Затем просят ребенка наклониться вперед, не сгибая колени, и медленно выпрямиться. Исследующий, стоящий сзади, оценивает расположение остистых отростков позвонков и степень развития основных мышечных групп вдоль позвоночника справа и слева.

При осмотре сбоку обращают внимание на характерные изгибы позвоночника (физиологические), на их усиление или уменьшение, определяют виды нарушения осанки (сутулая, перегибистая и т.д).

Искривления позвоночника могут интерпретироваться как функциональные или анатомические. Функциональные искривления встречаются при мышечном спазме или коротких ногах у ребенка. Анатомические же искривления бывают признаком врожденной или приобретенной патологии. Поражение позвоночного столба встречается при синдроме Прадера-Вилли, болезни Шейерманна-Мау (ювенильный кифоз), рахите (нефиксированный кифоз, обусловленный слабостью связочно-мышечного аппарата), туберкулезном спондилите, при травмах позвоночника. Сколиоз позвоночника относится к самостоятельным патологическим состояниям. Его признаками служат видимая деформация остистых отростков позвонков, асимметрия плеч, лопаток, складок на талии, не исчезающие в положении сидя.

Оценка состояния конечностей и суставов

При оценке состояния конечностей ребёнка определяют длину и соотношение их отделов (например, стопа—голень--бедро), установку (О-образная -- варусная или Х-образная -- вальгусная), состояние суставов, в том числе суставов кистей и стоп, форму и длину пальцев рук и ног, выявляют наличие (отсутствие) деформаций. Так, можно выявить арахнодактилию (длинные тонкие пальцы при синдроме Марфана), макродактилию (увеличение одного пальца - часто этот симптом может сопутствовать нейрофиброматозу, сочетаться с патологией сосудов).

Для определения степени вальгусной деформации измеряют расстояние между внутренними лодыжками при сомкнутых коленях, а варусной деформации -- измеряют расстояние между медиальными мыщелками бедра при сомкнутых лодыжках.

При осмотре ребёнка определяют такие характеристики суставов, как их объём, симметричность, конфигурация (несимметричность суставов часто бывает при укорочении одной из конечностей -- гемиатрофия, или недоразвитие конечности; гемигипертрофия -- одностороннее увеличение её). Кроме того, исключается наличие (отсутствие) припухлости, т.е. увеличения сустава в объёме при некоторой сглаженности его контуров, что часто происходит за счёт отёка периартикулярных тканей или выпота в полость сустава либо его деформации -- стойкого грубого изменения формы (например, при наличии костных разрастаний), а также дефигурации сустава - неравномерного изменения конфигурации (за счёт пролиферативных или экссудативных процессов). Вместе с тем констатируется отсутствие или наличие изменений мягких тканей над пораженным суставом (бледность или гиперемия кожи, пигментация, свищи).

С помощью пальпации можно выявить локальное повышение температуры над пораженным суставом (например, при ювенильном ревматоидном артрите) или её понижение (при наличии синдрома трофических нарушений, при тромбозе сосудов). Кроме того, пальпация позволяет выявить локальную болезненность.

Поверхностная пальпация осуществляется следующим образом. К области поражения - прикладывают тыл кисти или слегка поглаживают её кончиками пальцев. Таким методом определяют температуру, выявляют болезненность, наличие или отсутствие отёчности сустава, костных изменений – (например, экзостоза).

При глубокой пальпации врач способен выявить выпот в полости сустава, локальную болезненность, не обнаруженные при поверхностной пальпации. Для оценки степени выраженности болезненности (в баллах) при пальпации врач пытается сильно сдавить сустав (где это возможно) большим и указательным пальцами. При I степени – характерны жалобы ребёнка на боль, II - жалобы на боль и гримаса страдания, при III - ребёнок морщится и отдергивается,при IV степени выраженности болезненности больной не позволяет пальпировать сустав.

Очень важно исследовать функции суставов при всех пассивных и активных их движениях (сгибание и разгибание, отведение, приведение, ротация). При этом можно выявить как увеличение их подвижности (гипермобильность сустава при синдроме Элерса--Данлоса, синдроме Марфана), так и ограничение её (при контрактурах, анкилозах, спастических парезах и параличах, врожденном вывихе бедра, при юношеском эпифизеолизе головки тазобедренного сустава). С этой целью проводятся соответствующие исследования в определенном порядке. Вначале оценивают степень подвижности позвоночника, затем –- суставов верхних конечностей, потом – нижних и, наконец, челюстно-височных суставов. При этом необходимо иметь в виду, что объём пассивных движений в суставе (определяется при расслабленной мускулатуре ребёнка), как правило, несколько больше объёма активных движений в нём (определяется самим ребёнком при активном движении в суставе).

На практике применяется несколько простых тестов, позволяющих диагностировать разболтанность суставов -- переразгибание в локтевом и коленном суставах (более чем на 10 градусов); разгибание первого пальца кисти до момента касания им передней поверхности предплечья; сгибание ребёнком туловища со свободным касанием ладонями пола; разгибание пальцев кисти, когда их ось располагается параллельно оси предплечья; дорсальное сгибание стопы более чем на 20 градусов по отношению к положению под прямым углом между дорсальной её поверхностью и передней поверхностью голени. Для постановки диагноза синдрома гипермобильности суставов необходимо по крайней мере иметь 3 выше перечисленных критерия, а также следующие характеристики для каждого сустава: изменение его формы и величины, изменение кожи над областью сустава, изменение температуры над его областью, болезненность в суставе при движении, стабильность сустава.

Для более точной оценки величины суставов можно определять их окружность, сравнивая полученные результаты справа и слева. Допустимая разница в результате измерения не превышает 1 см, за исключением коленного сустава. Окружность сустава определяется по линии, условно проведенной через надмыщелки соответствующих костей. Для измерения коленного сустава измеряют три окружности -- над и под надколенником и через его середину.

Выпот в полости коленного сустава или в заворотах сумки можно выявить с помощью специальных симптомов:флюктуации (при наличии выпота давление с одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости; исследовать лучше в согнутом положении нижней конечности), плавающего надколенника – он более достоверен (сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно толчкообразно надавливая пальцами на надколенник — в случае наличия в суставе выпота свободно колышется в жидкости).

С помощью пальпаторного метода можно обнаружить “рахитические чётки” (пальпируется утолщение на ребрах переднебоковых областей грудной клетки, в местах перехода их костной части в хрящевую), “браслетки” (пальпируются метафизарные зоны лучевых и локтевых костей в области запястий), “нитей жемчуга” (пальпируются аналогичные зоны на фалангах пальцев), рахитические деформации свода и черепа и др.

Плоскостопие можно выявить с помощью плантографии. При этом стопу ставят на лист бумаги, положенной на красящую поверхность, после чего оценивают её отпечаток. Он часто бывает нормальным, но нередко встречается плосковальгусная деформация стопы.

Для визуальной оценки плоскостопия ребёнка ставят на колени на стул так, чтобы стопы свободно свисали, и мысленно проводят поочередно две линии -- от середины пятки до середины основания большого пальца (первая линия) и от середины пятки до второго межпальцевого промежутка. После этого оценивают положение внутреннего изгиба свода стопы по отношению к этим линиям. Если он заходит кнаружи за вторую линию, значит, стопа нормальная, если не доходит до первой линии, имеет место явное продольное плоскостопие, а при промежуточном положении (между линиями) — на лицо уплощение стопы.

Для определения особенностей установки стопы при осмотре ребенка сзади мысленно проводят линию от середины коленного сустава вертикально вниз до пяточной кости. Если ось последней отклоняется кнаружи,то имеет место вальгусная деформация стоп, если внутрь — варусная. Существенная ротация стоп внутрь называется косолапостью.

Исследование мышечной системы

Осмотр

Степень развития мускулатуры и массу мышц можно определить соматоскопически, путем их осмотра, и ощупывания.

Соматоскопически развитие мускулатуры оценивают по трёхбалльной системе: при слабом развитии мускулатуры (1 балл) рельеф мышц выражен незначительно, при среднем (2 балла) -- средне, при сильном (3 балла) -- сильно. Однако в связи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем, особенно у маленьких детей, степень развития мышц часто определить трудно.

Визуально также можно выявить мышечную атрофию, парезы и параличи, деформации мышц, их врожденные аномалии.

О тонусе мышц можно судить по положению ребёнка, по его позе, наблюдая за ним во время его активных движений (например, во время игры). Признаками мышечной гипотонии являются симптомы дряблых плеч (из-за гипотонии мышц плечевого пояса значительно опущено одно или оба плеча), пронации (у стоящего больного заметна пронация кисти с одной или с обеих сторон).

При определении мышечного тонуса другими методами (кроме соматоскопического) больного необходимо максимально отвлечь, причем он должен быть расслаблен (это особенно касается детей среднего и старшего возраста), в связи с чем исследовать мышечный тонус нужно как бы между прочим, т.е. не акцентируя внимания больного ребёнка на действиях врача.

Мышечный тонус определяют путём пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей ребёнка, полагаясь при этом на субъективное ощущение степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, которая определяется на ощупь (пальпаторно).

В норме масса и тонус мышц в симметричных местах одинаковые. Если тонус мышц повышен значительно, то имеет место гипертония, если понижен -- гипотония.

Ориентировочное представление о мышечном тонусе можно получить и при визуальной оценке позы, положения ребенка, например, при позе “лягушки”: (бедра широко отведены в стороны, стопы развернуты кнаружи) или “позе рахитика” (в положении сидя ребёнок постоянно опирается на руки; при этом выражен грудной кифоз -- “рахитический горб”). При оценке тонуса мышц ориентируются и на активные движения ребёнка. Их изучают в процессе наблюдения за ним во время его игры, ходьбы, выполнения тех или иных движений (приседания, наклоны, поднимание или опускание рук, перешагивание через препятствие, подъём и спуске по лестнице). Обычно мышечный тонус у детей бывает нормальный.

Для определения мышечного тонуса можно применять специальные методики. К примеру, для оценки мышечного тонуса у новорожденных используют несколько проб.

1. Симптом возврата: новорожденный лежит на спине с согнутыми ногами; врач разгибает его ноги, удерживая их в выпрямленном состоянии пять секунд, после чего убирает свои руки, и если у ребёнка тонус мышц нормальный, ноги его сразу же возвращаются в исходное положение; при сниженном тонусе полного возврата не происходит.

2. Проба на тракцию: лежащего на спине ребёнка грудного возраста берут за запястья и стараются привести в сидячее положение. Ребенок сначала разгибает руки (1-я фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к врачу (2-я фаза). При гипертонусе отсутствует 1-я фаза, а при гипотонусе — 2-я фаза.

3. Проба на подвешивание: ребёнка осторожно, без рывков поднимают за ножки и несколько секунд держат с опущеной вниз головой, наблюдая при этом за состоянием его позвоночника, головы и конечностей. В норме ребенок повисает с умеренно согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, несколько прогибая при этом позвоночник и откидывая голову назад.

Для исследования тонуса у детей более старшего возраста применяют специальные пробы (положительные пробы свидетельствует о снижении мышечного тонуса).

1. Проба чрезмерного сгибания ноги: больному, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах, при этом бедро плотно прилегает к животу, а голень - к бедру.

2. Проба чрезмерного сгибания руки: при пассивном сгибании у ребёнка руки в локтевом суставе предплечье плотно (на всем протяжении) прилегает к плечу.

3. Проба падающей руки: вытянутая рука больного ребёнка, опирающаяся на ладонь врача, после неожиданной потери опоры быстро падает; в норме же она рефлекторно сохраняет первоначальное положение руки 1--2 секунды.

4. Проба дряблой руки: опущенную руку больного врач берет за плечо и без предупреждения встряхивает. При этом у больного возникает “болтающееся движение” предплечья и кисти. В норме этого не происходит благодаря рефлекторному повышению тонуса мышц руки.

Исследование координации движений

При исследовании нарушений координации движений и определения объема, а также характера движений у ребёнка наблюдают за процессами вставания его с пола (кресла, постели), ходьбы или переступания ногами, подъёма либо спуска по ступенькам лестницы, а также выясняют, способен ли он ходить на пятках или на “цыпочках”, удерживать руки на голове либо в сцепленном позади шеи положении и т. д. При обычной двигательной активности объём движений ребёнка сопоставим с его возрастом, полом, с особенностями характера. В случаях снижения двигательной активности у ребёнка следует исключить гипокинезию (ограничение объёма движений вследствие различной нервной, мышечной, костной, суставной патологии), а повышения её -- гиперкинезию насильственные непроизвольные движения мышц лица, туловища, конечностей). Последняя может отмечаться в отдельных группах мышц. Для выявления скрытой гиперкинезии ребенку предлагается копировать движения, производимые врачом, собрать рассыпанные маленькие шарики или спички. Детей более старшего возраста можно попросить написать любой текст с закрытыми глазами.

Для исследования поражений мозжечка проводят следующие пробы.

1. Проба Ромберга.

Ребенку предлагают стоять с соединенными носками и пятками ног, с опущенными руками. При этом в случае нарушения у него координации отмечаются покачивание туловища, неустойчивость положения, усиливающиеся, когда он протягивает руки вперед. Позу Ромберга можно усложнить: ребёнок стоит с закрытыми глазами, поставив одну ногу вперед другой (в одну линию), либо – на одной ноге на пальцах. При грубых нарушениях он не может ровно стоять даже с широко расставленными ногами.

2. Пальце-носовая проба: ребёнку находящемуся в положении стоя предлагают отвести в сторону руки, а затем, не торопясь, указательным пальцем попасть в кончик носа поочередно правой и левой рукой сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении координации ребенок проносит палец мимо цели.

3. Пяточно-коленная проба: ребёнку находящемуся в положении лёжа предлагают поднять одну ногу и пяткой попасть в колено другой ноги, затем, слегка касаясь поверхности голени, скользить пяткой по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. И то и другое он должен выполнять поочередно одной и другой ногой, с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении у него координации он либо не попадает пяткой в колено, либо она соскальзывает голени то в одну, то в другую сторону.

4. Диадохокинез: ребёнку предлагают вытянуть вперед руки с растопыренными пальцами и в быстром темпе произвести противоположные (супинаторные и пронаторные) движения. Он должен выполнить сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами. При нарушении у ребенка координации движения его неловкие, размашистые.

Сила мышц у детей раннего возраста определяется лишь приблизительно, согласно субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребенка (например, врач пытается забрать у него игрушку).

О силе мышц более старших детей можно судить:

- по силе сжатия пальцев рук (для её оценки ребёнка следует попросить с силой зажать в кулак указательный и средний пальцы врача) или по рукопожатию (определяется сила мышц кисти и предплечья);

- по способности оказывать сопротивление, врачу при активном сгибании и разгибании больным конечностей.

Сила мышц у старших детей исследуется также при помощи ручного и станового динамометра. Измерения проводят трехкратно (с небольшими паузами), регистрируя максимальный результат. Для оценки силы мышц и становой силы используют таблицы стандартов.

Во всех случаях результаты оценки говорят либо о достаточной либо о сниженной мышечной силе рук. Причем обращается внимание на её симметричность, а также на различие мышечной силы дистальных и проксимальных групп мышц.