Дифференциально-диагностические признаки отечного синдрома различного генеза.

Диурез при отечном синдроме может быть как увеличен, так и снижен.

Интерпретация изменений диуреза у больного отечным синдромом с клинических позиций может быть представлена следующим образом:

• уменьшение диуреза может наблюдаться при хронической сердечной недостаточности (особенно при трансформации III функционального класса (NYHA) в IV функциональный класс (NYHA)), при циррозе печени (всегда отражает его декомпенсацию, в том числе развитие гепаторенального синдрома), у больных гиповолемическим вариантом нефротического синдрома (в сочетании со снижением АД и появлением болезненной мигрирующей эритемы свидетельствует в пользу развития нефротического криза);

• увеличение диуреза может наблюдаться у больных хроническими заболеваниями почек при развитии хронической почечной недостаточности (свидетельствует в пользу утраты концентрационной способности почек) - как правило, при этом также наблюдают никтурию, а также в полиурическую фазу острой почечной недостаточности, возможной у больного нефротическим синдромом, остронефритическим синдромом, а также при циррозе печени.

Выявление и правильная интерпретация изменений мочи нередко играют ключевую роль в распознавании происхождения отечного синдрома:

Отечный синдром

• протеинурия, в том числе «большая» (>3 г/сутки), указывает, в первую очередь, на связь отеков с хроническими заболеваниями почек;

• у больного хронической сердечной недостаточностью протеинурия всегда умеренна и нередко отражает почечные проявления заболевания, ставшего причиной ее развития (гипертоническая, диабетическая нефропатия);

• гематурия (микро- или макрогематурия) в сочетании с отеками, артериальной гипертензией представляет собой компонент остронефритического синдрома, отражающего активность почечного процесса у больных хроническим гломерулонефритом, первичным и при системных заболеваниях;

• гематурия (особенно макрогематурия) у больного отечно-асцитическим синдромом при декомпенсированном циррозе печени может отражать развитие острого канальцевого некроза, спровоцированного лекарственными препаратами (НПВП, избыток петлевых диуретиков, антибактериальные и противогрибковые препараты); при хронической сердечной недостаточности возникновение гематурии может отражать передозировку антикоагулянтов, прежде всего варфарина (следует помнить о нежелательном взаимодействии этого препарата с другими, например амиодароном);

• лейкоцитурия при отсутствии бактериурии может наблюдаться при заболеваниях почечной паренхимы;

• снижение относительной плотности мочи, указывающее на ухудшение концентрационной функции почечных канальцев, является аргументом в пользу проведения пробы Зимницкого.

Значение визуализирующих методов обследования в диагностике происхождения отечного синдрома:

· рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции выявляет расширение тени сердца и выпот в плевральной полости (двусторонний возможен при нефротическом синдроме и хронической сердечной недостаточности);

· эхокардиография выявляет нарушения систолической и диастолической функции сердца, пороки сердечных клапанов, лежащие в основе развития хронической сердечной недостаточности, а также наличие перикардиального выпота, наблюдающегося у больных хронической сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом;

· ультразвуковое исследование брюшной полости выявляет асцит (возможен при циррозе печени, в том числе напряженный, как правило, при отсутствии периферических отеков, быстрое его нарастание позволяет предполагать тромбоз печеночных вен; у больных хронической сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом асцит редко бывает выраженным), увеличение печени и селезенки, свойственное циррозу печени, а также отражающее портальную гипертензию, расширение воротной и селезеночной вен.