Медикаментозная терапия

1. Симптоматические лекарственные средства быстрого действия:

- парацетамол (при отсутствии воспаления);

- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) – мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и неселективные ингибиторы ЦОГ-2 – ибупрофен, кетопрофен, диклофенак и другие;

- лекарственные средства опиоидного ряда для купирования сильной боли – трамадол.

2. Симптоматические лекарственные средства медленного действия (содержат естественные компоненты суставного хряща):

- хондроитин (румалон, хондролон) 750 мг 2 раза в день 3 недели, далее по 500 мг 2 раза в день в течение 6 недель;

- глюкозамин (ДОНА) 1500 мг в сутки 3 мес. курсами 2 - 3 раза в год;

- производные гиалуроната внутрисуставно.

3. Колхицин – при множественном поражении суставов, воспалительном и болевом синдромах.

4. Аминохинолиновые производные – гидроксихлорохин, делагил, плаквенил в дозе 0,25 г в сутки длительно (механизм действия – уменьшение сосудистой проницаемости, стабилизация клеточных мембран, ограничение действия лизосомальных ферментов).

5. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов - гидрокортизона, кеналога.

Немедикаментозная терапия

В случае обострения необходимо дать суставу покой. Большое значение имеют физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение:

- эндопротезирование;

- артроскопические манипуляции.

Профилактика

Систематические занятия гимнастикой для укрепления связочно-мышечного аппарата. Ортопедическая коррекция нарушений статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие и пр.) Борьба с избыточной массой тела. Производственная гимнастика для уменьшения влияния фиксированной позы во время работы.

ЧТО ТАКОЕ ПОДАГРА

Подагра - хроническое заболевание, связаное с нарушением обмена мочевой кислоты, повышением содержания ее в крови и отложением в тканях кристаллов ее натриевой соли (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов - тофусов.

Эпидемиология.В США и Европе подагрой страдают 2% жителей, причем среди мужчин в возрасте 55-64 лет подагрой болеют 4-6%. В нашей стране подагра выявлена у 0,1% населения, вероятно, эта цифра больше, так как зачастую заболевание диагностируется поздно. Болеют преимущественно мужчины (5,5:1) в возрасте старше 40 лет. Но встречается она и в молодом возрасте. Заболеваемость подагрой во всем мире растет.

Этиология. Причиной заболевания является первичная гиперурикемия. У больных имеется так называемый конституциональный диспуринизм - семейно-генетическая аномалия пуринового обмена вследствие определенных дефектов ферментов, участвующих в пуриновом обмене, что детерминировано несколькими генами. Имеются семьи, в которых подагра встречается реже. У 20% членов семей больных обнаруживается гиперурикемия.

Патогенез.Длительная гиперурикемия возникает вследствие первичных нарушений обмена пуринов. Повышается выделение мочевой кислоты почками, что может привести к отложению уратов в тканях почек и возникновению различных патологических процессов. Гиперурикемия ведет к отложению мочевой кислоты в других тканях и суставах. Ураты натрия проникают в синовиальную жидкость, отлагаются в сумках, сухожильных влагалищах. Урат натрия через хрящ проникает в эпифиз, в субхондральное пространство и там накапливается в виде конгломератов. Происходит атрофия костного вещества. В основе артрита лежит повреждение синовиальной оболочки игольчатыми кристаллами, которые, проникая в нее, вызывают воспаление. Кроме того, в синовиальной жидкости кристаллы уратов поглощаются нейтрофилами, они фагоцитируют их, вследствие этого фагоцитоза наступает в конечном счете гибель нейтрофилов, выделение лизосомальных ферментов, что обуславливает всю дальнейшую цепочку воспаления и повреждение синовиальной оболочки.

Клиническая картина.Наиболее типичное начало - острый подагрический приступ, в классическом виде это поражение 1-го плюснефалангового сустава. Вспышка острого артрита может быть спровоцирована приемом алкоголя (увеличивается гиперурикемия), травмой, инфекцией, стрессовым состоянием. Может иметь значение нагрузка пищевыми продуктами, содержащими большое количество пуринов (печень, почки, телятина, молодая баранина). Приступ начинается внезапно, часто ночью, возникают резчайшие боли, иногда настолько сильные, что к суставу невозможно притронуться, сустав очень быстро отекает, становится синюшно-багровым, функция его резко нарушается. Приступ обычно длится недолго, но он для больных может быть очень тяжел по силе болевого ощущения. Через 2-3 дня боли резко уменьшаются.

Приступы начинают повторяться, в процесс вовлекаются другие суставы, появляются отложения уратов на кистях рук, развивается полиартрит, с поражением не только плюсне-фаланговых суставов, но и крупных суставов (коленных, локтевых, плечевых).

Поражение крупного сустава вызывает реакцию окружающих тканей, обычно при этом возникает отек, гиперемия кожи. Поскольку у больного имеется высокая лихорадка и лейкоцитоз, все это вместе взятое напоминает картину флегмоны.

При подагре могут поражаться внутренние органы. Особенно опасна подагрическая нефропатия, которая включает различные процессы (тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, артериолосклероз с развитием нефросклероза), которые могут приводить к хронической почечной недостаточности.

Рентгенологически типичными считаются «штампованные» дефекты эпифизов костей или крупные эрозии, разрушающие кортикальный слой кости, но во многих случаях они отсутствуют.

Лабораторные данные. Важнейшее - гиперурикемия (выше 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин). Во время острого приступа выявляются лейкоцитоз и острофазовые реакции.

Критерии диагностики:

1. Повышение содержания мочевой кислоты выше 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин.

2. Тофусы (подтверждаются поляризационной микроскопией).

3. Кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости.

4. Острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной ремиссией в течение 1 - 2 недель

Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев.

Течение.Выделяют следующие варианты:

- легкое, когда приступы артрита повторяются 1-2 раза в год и захватывают не более двух суставов;

- среднетяжелое, с частотой приступов 3-5 раз в год, поражением двух- четырех суставов, умеренно выраженной костно-суставной деструкцией, множественными крупными тофусами и наличием выраженной нефропатии;

- тяжелое, непрерывно-рецидивирующая форма с развитием осложнений.

Прогноз.В большинстве случаев подагра многие годы протекает легко. В более тяжелых случаях (при массивных тофусах и разрушении суставов, при развитии подагрической нефропатии) в течение нескольких лет наступает инвалидизация больных. Продолжительность жизни зависит от поражения почек и сердечно-сосудистой системы.

Лечение.При лечении острого приступа подагры необходим полный покой и холод на пораженный сустав. Наибольшим терапевтическим эффектом обладает колхицин. Его назначают по 1 мг в 1-й день через каждые 2 часа, но не более 4 мг в сутки. Во 2-й день дозу уменьшают на 1 мг. На 3-й день - на 1,5 мг, на 4-й и 5-й день - еще соответственно на 2 и 2,5 мг. Эту дозу назначают еще 3 - 4 дня, при необходимости – и больше. Колхицин может вызвать изменения диспептического порядка, нарушения функции печени, реакцию со стороны кожи, редко - цитопению.

Эффективны также нестероидные ротивовоспалительные препараты (НПВП), особенно пиразолоновые производные - бутадион, реопирин, а также индометацин; салицелаты не используются.

Длительное лечение включает диету с исключением продуктов, богатых пуринами, обильное питье (2 - 2,5 л в день) с использованием щелочных вод. В качестве урикодепрессивного средства применяется аллопуринол в дозе 200-400 мг в сутки, при урикемии поддерживающая доза 100 мг/сут. длительно - до года и более. Аналогичный эффект дает тиопуринол. Меньшим урикодепрессивным действием обладает оротовая кислота (2-5 мг/сут.).

Профилактика. Выявление бессимптомной гиперурикемм у родственников больных подагрой и ее коррекция диетическими мероприятиями, или при большой ее величине применение аллопуринола для предупреждения развития острого подагрического приступа.