ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (синуиты) относятся к числу наиболее частых заболеваний верхних дыхательных путей. По литературным данным, больные синуитами составляют около 1/3 общего числа госпитализированных в ЛОР стационары (Козлов М.Я., 1985; Солдатов И.Б.,1990; Пискунов Г.З. с соавт., 1992; Арефьева Н.А.,1994). Очаги воспаления в околоносовых пазухах могут являться источником инфекционной сенсибилизации нижележащих дыхательных путей и легких, а также быть причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений.

Большинство авторов по частоте вовлечения в воспалительный процесс ставят на первое место верхнечелюстную пазуху (верхнечелюстной синуит), затем решетчатый лабиринт (этмоидит), лобную (фронтит) и клиновидную (сфеноидит). Однако это положение не может считаться полностью безупречным. В воспалительный процесс чаще вовлекается не один, а несколько синусов (полисинуит). При этом в случае поражения пазух одной стороны говорят о гемисинуите, а при поражении всех пазух - о пансинуите.

Чаще воспалительному процессу подвержены крупные пазухи. Клиницистам известно выражение: "воспаление любит большие пазухи".

У детей, с учетом возрастного развития пазух, до 3 лет преобладает воспаление решетчатого лабиринта (до 80 - 90%), а от 3 до 7 лет - сочетанное поражение решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух (Солдатов И.Б., 1990).

В этиологии как острых, так и хронических синуитов основное значение имеет проникновение инфекции в околоносовые пазухи. Наиболее частый путь - через естественные соустья, сообщающие пазуху с полостью носа. При острых инфекционных заболеваниях (тифы, дифтерия, скарлатина, корь) заражение пазух возможно гематогенным путем. В этиологии верхнечелюстных синуитов играют роль и гнойные очаги зубо-челюстной системы, особенно больших и малых коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи. Наиболее частой причиной возникновения одонтогенного верхнечелюстного синуита являются инородные тела, проникающие в пазуху из полости рта: пломбировочный материал, фрагменты сломавшихся стоматологических инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз также могут приводить к возникновению одонтогенного верхнечелюстного синуита (Овчинников Ю.М., 1995). Возможен занос инфекции при ранении пазух огнестрельным либо другим видом оружия.

Наиболее частой причиной развития острых синуитов являют острые респираторные, в т.ч. вирусные заболевания. Существенное значение, наряду с вирусами гриппа и парагриппа, придается риновирусам и аденовирусам, а также стафилококкам, стрептококкам, пневмококкам, грамотрицательным и грамположительным палочкам. В ряде случаев посевы из пазух при остром синуите оказываются стерильными, что объясняется присутствием вирусной, а также анаэробной флоры, выявляемой только специальными методами исследования.

Острым синуитам свойственна монофлора, хроническим - полифлора.

При хронических синуитах наряду с кокковой флорой обнаруживаются синегнойная, кишечная палочки и различные штаммы вульгарного протея.

Значительно чаще, чем при острых синуитах, особенно при целенаправленных поисках, находят анаэробную флору (Лушникова Т.А.,1992, Дайняк Л.Б.,1994). В последние годы актуальным становится грибковое поражение околоносовых пазух. Не являясь первичным этиологическим фактором в развитии синуитов, грибковая флора вследствие дисбактериоза, вызванного нерациональной антибиотикотерапией, может быть доминирующей или даже единственным фактором, поддерживающим упорно протекающий хронический воспалительный процесс в пазухах. Она может быть причиной дальнейшего опасного развития заболевания в виде глубокого микоза (Stammberger H.,1982; Дайняк Л.Б.,1994). Наиболее часто высеваются грибы рода Aspergillus, Penicillum и Candida (Кунельская В.Я., 1989). В патогенезе острых и особенно хронических синуитов имеет значение нарушение вентиляции (аэрации) околоносовых пазух, вызванное анатомическими дефектами полости носа (выраженное искривление перегородки носа, гипертрофия средних носовых раковин, наличие аномальной bulla ethmoidalis), а также врожденной узостью носа (лепториния).

При закрытии соустья пазухи отечной слизистой оболочкой содержание кислорода в пазухе будет уменьшаться, а содержание углекислого газа - увеличиваться. Особенно падает содержание кислорода, если в синусе продуцируется гной (Drettner В., 1984). При наличии гноя содержание кислорода в пазухе приближается к нулю, содержание же углекислоты значительно увеличивается, а величина рН - уменьшается (Carentfeld C., Lundberg С., 1977). Кислород поглощается не только слизистой оболочкой, но также бактериями и лейкоцитами (Drettner В., 1984). Все это способствует развитию анаэробной инфекции при хронических синуитах.

Существенную роль в развитии острых и хронических синуитов играют аллергические процессы (ауто- и бактериальная аллергия), а также известная детерминированность, связанная с врожденной или приобретенной иммунологической недостаточностью. В настоящее время установлено, что одной из главных причин развития рецидивирующих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, в т.ч. околоносовых пазух, является дефицит иммуноглобулинов, в частности, секреторного Ig A. Клиническое выражение дефицита Ig A в слизистой оболочке верхних дыхательных путей проявляется в виде хронического ринита, полисинуита, хронического тонзиллита, аденоидита и т.д. (Гербер В.X.,1989; Комарец С.А., 1992; Гребенщикова Л.А., 1994; Ланцов А.А. с соавт.,1996).

Немаловажное значение в развитии острых и хронических синуитов играет нарушение нормальной функции мерцательного эпителия и слизистых желез (мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки), вызванное неблагоприятными факторами внешней среды: холодный воздух, загрязнение атмосферы вредными газами промышленного производства. В результате наступает угнетение или прекращение биения ресничек, что привозит к задержке инфекционного начала в полости носа и околоносовых пазух и последующему проникновению его через мембраны слизистой оболочки (Остакович В.Е., 1982, Панкова В.Б., 1987, Пискунов Г.3. и Пискунов С.3., 1988, Плужников М.С. и Лавренова Г.В.,1990). Установлено достоверное снижение функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки в области средних и нижних носовых раковин при остром и хроническом этмоидите и верхнечелюстном синуите (Бондарук В.В.,1996).

Развитию острых и особенно хронических синуитов способствуют хронические заболевания, в т.ч. диабет.

Острые синуиты

Патологоанатомические изменения при острых синуитах протекают в форме катарального или гнойного воспаления. Преобладают экссудативные явления: гиперемия, инфильтрация и отек слизистой оболочки. Появляется серозный, а затем гнойный экссудат. Слизистая оболочка околоносовых пазух, отличающаяся в норме очень незначительной толщиной из-за слабо выраженного собственного слоя (десятые доли миллиметра), при остром катаральном и особенно при гнойном воспалении заметно утолщается. При этом обычно перекрываются соустья, что затрудняет отток воспалительного экссудата. Мерцательный эпителий на отдельных участках может отторгаться, но в целом сохранен. Собственный слой слизистой оболочки инфильтрируется лимфоцитами, нейтрофилами, плазмоцитами, местами могут встречаться эозинофилы. Сосуды расширены, возможны очаги кровоизлияния, что однако более характерно для гриппозного воспаления.

При острых гнойных синуитах воспалительный процесс может распространяться на периост, вызывая отек мягких тканей лица в области пораженной пазухи. Некротическая форма воспаления, возможная при гематогенном распространении инфекции (корь, скарлатина), в настоящее время представляет редкость.

При острых синуитах различают общие и местные симптомы. К общим симптомам относятся недомогание, разбитость, слабость, головная боль, повышение температуры тела, изменение гемограммы. Головная боль при синуитах не всегда имеет четкую локализацию. Однако возможна и более определенная ее топика, что иллюстрируется рис. 2.8.1.

Характерными симптомами для всех синуитов являются: заложенность соответствующей половины носа (при двустороннем процессе - обеих половин), слизистые или гнойные выделения из носа, наличие гнойной дорожки в среднем или верхнем носовом ходе, а также нарушение обоняния. Местные симптомы при синуитах обусловлены спецификой локализации процесса.

Диагностика синуитов основывается на оценке жалоб, анамнеза заболевания, выявления общих и локальных симптомов, лучевой диагностики и методах инструментального обследования (пункции, трепанопункции и зондирования околоносовых пазух).

Острый этмоидит. Как известно, главный поток движения воздуха при вдохе образует выпуклую кверху дугу и ограничен областью среднего носового хода. Следовательно, в анатомо-топографическом отношении решетчатый лабиринт находится в самом уязвимом месте носа среди всех других параназальных синусов. Он первый подвергается воздействию любых неблагоприятных факторов внешней среды. Узкие выводные протоки отдельных частей лабиринта легко перекрываются при отеке слизистой оболочки, что способствует развитию воспалительного процесса в ячеистых структурах решетчатой кости. Состояние других параназальных синусов, чьи выводные протоки открываются в средний и верхний носовые ходы, не может не зависеть от реактивных явлений, развивающихся в решетчатом лабиринте. Поэтому не будет преувеличением рассматривать воспаление любого отдельного параназального синуса не как изолированный синуит, а практически как полисинуит, в котором обязательно принимает участие решетчатый лабиринт либо целиком, либо отдельными его частями.

Из общих симптомов, наблюдаемых при остром этмоидите, следует указать на повышенную температуру тела и головные боли. Местно заболевание проявляется в ощущении болезненности, локализующейся в области корня носа и у внутреннего угла глаза, усиливающейся при пальпации.

Больные отмечают заложенность носа, обильные слизисто-гнойные и гнойные выделения, нарушение обоняния. Последнее может проявляться в виде гипо- и аносмии и обусловлено отеком обонятельной зоны (респираторная аносмия). При поражении обонятельного нерва аиосмия носит характер эссенциальной.

Во время передней риноскопии определяются гиперемия и отек слизистой оболочки в области среднего носового хода и средней носовой раковины, скопление гноя в среднем носовом ходе. При задней риноскопии гнойные выделения могут быть обнаружены и в верхнем носовом ходе, поскольку при остром воспалении поражаются все группы клеток решетчатого лабиринта. В тех случаях, когда в результате отека слизистой оболочки гнойная дорожка не обнаруживается, рекомендуется произвести ее анемизацию и спустя несколько минут повторить риноскопию. При нарушении выделения гноя (закрытая эмпиема) возможно появление глазных симптомов.

Острый верхнечелюстной синуит (гайморит) относится к наиболее известным заболеваниям околоносовых пазух не только среди врачей общего профиля, но и населения. При этом синуите больных беспокоит головная боль, локализующаяся в области проекции верхнечелюстной пазухи. Однако во многих случаях распространение ее отмечено в область лба, скуловую кость, висок. Она может иррадиировать и в глазничную область, и в верхние зубы, т.е. практически болью охватывается вся половина лица.

Очень характерно усиление и ощущение как бы "прилива" тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди. Головная боль связана со вторичной невралгией тройничного нерва и нарушением барофункции пазухи в результате отека слизистой оболочки и закупорки соустья. Возможно появление припухлости щеки на пораженной стороне.

Пальпация в области проекции пазухи усиливает болевые ощущения. Выраженный отек лица, а также век более характерен для осложненного синуита. Больные отмечают заложенность носа и слизистые или гнойные выделения, а также сжижение обоняния на стороне воспаления.

Передняя риноскопия позволяет установить гиперемию и отек слизистой оболочки нижней и особенно средней носовой раковины. Характерно наличие серозных или гнойных выделений (гнойной дорожки) в среднем носовом ходе, что также может быть установлено и при задней риноскопии. В тех случаях, когда гнойная дорожка не обнаруживается (при выраженном отеке слизистой оболочки, перекрывающей соустье), рекомендуется также произвести анемизацию области среднего носового хода и повернуть голову пациента в здоровую сторожу. При таком положении выводное отверстие пазухи оказывается внизу, и гной (при его наличии) появится в среднем носовом ходе.

В результате отека носовых раковин, как и при этмоидите, возможна респираторная геми- и аносмия. В случае токсического поражения обонятельного нерва аносмия может носить эссенциальный характер. В клинической практике отмечено частое сочетание острого верхнечелюстного синуита и этмоидита.

Острый фронтит. Для этого заболевания, наряду с общими симптомами, свойственными лихорадочному состоянию, характерна сильная, временами острая, головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба, и чувство тяжести в проекции пораженной пазухи. Перкуторно там же определяется усиление болезненности, а при поглаживании кожи может появиться ощущение бархатистости, что указывает в этом случае на явление периостита. При давлении пальцем в область медиального угла глаза и на глазничную (наиболее тонкую) стенку лобной пазухи почти всегда при остром фронтите усиливается болезненность. Часто наблюдается отек верхнего века, выраженный в той или иной степени. Гнойные выделения локализуются в самых передних отделах среднего носового хода, соответственно нахождению выводного протока.

Острый фронтит практически всегда сочетается с острым этмоидитом (вовлекаются обычно передние клетки). Если при этом воспалительный процесс захватывает и верхнечелюстную пазуху (что бывает нередко), то в таких случаях мы имеем дело с гемисинуитом. Острый сфеноидит - воспаление клиновидной пазухи. Оно также часто сочетается с воспалением решетчатого лабиринта, при этом обычно вовлекаются задние клетки (задний этмоидит). При остром сфеноидите больные жалуются на сильные, "раскалывающие голову" головные боли, нередко иррадиирующие в затылок и глазницу. Характерным является стекание гнойной слизи по задней стенке глотки, что устанавливается при мезофарингоскопии. Передняя глубокая риноскопия позволяет увидеть симптом т.н. "мнимого заращения" - смыкание гиперемированной слизистой оболочки задних отделов средней носовой раковины и перегородки носа, что свидетельствует о вовлечении в процесс клеток решетчатого лабиринта (обычно задних).

После анемизации и сокращения слизистой оболочки в области обонятельной щели вероятно появление полоски гноя. При задней риноскопии выявляется скопление гноя в своде носоглотки, слизистая оболочка носоглотки и заднего края сошника гиперемирована и отечна. Характерно нарушение обоняния.

Диагноз острого синуита устанавливается на основании жалоб, анамнеза, описанной симптоматики и результатов лучевого обследования. Рентгеновское исследование в настоящее время продолжает оставаться ведущим среди лучевых и других неинвазивных диагностических методов.

При рентгеновском исследовании применяют различные укладки, позволяющие наилучшим образом установить патологию той или иной околоносовой пазухи.

Для острых синуитов характерно гомогенное затемнение пазух, вовлеченных в воспалительный процесс (рис. 2.8.2 а). Если снимок производят в вертикальном положении обследуемого, то при наличии в пазухе экссудата возможно наблюдать уровень жидкости (рис. 2.8.2 б).

КТ- и ЯМР-исследование расширяют диагностические возможности лучевого исследования (рис. 2.8.3 а,б). Тепловидение и ультразвуковая локация, как не несущие лучевой нагрузки, предпочтительны в качестве предварительного обследования на доклиническом (поликлиническом) уровне и позволяют отсеять пациентов, не требующих более углубленного (рентгенологического) обследования.

К диагностическим и одновременно лечебным методам относятся пункции и зондирования околоносовых пазух, описанные в разделе "методы исследования носа и околоносовых пазух".

Лечение неосложненных острых синуитов, как правило, консервативное. Оно может проводиться амбулаторно и в стационарных условиях. Полисинуиты, а также синуиты, сопровождающиеся сильной головной болью, отеком мягких тканей лица и угрозой развития глазничных и внутричерепных осложнений, должны лечиться в стационаре.

Лечение острых синуитов, как и других очаговых инфекций, состоит из сочетания общих и местных методов. В основе местного лечения острых синуитов лежит известный принцип «ubi pus ibi evacuo» (если гной - удали). Все лечебные мероприятия, лежащие в русле этого принципа, направлены на улучшение оттока гнойного секрета из пазух. Первым и простейшим из них является анемизация слизистой оболочки полости носа, которую можно осуществить, используя официнальные сосудосуживающие средства (нафтизин, санории, галазолин). Более эффективно целенаправленное промазывание врачом слизистой оболочки в области среднего носового хода 3 - 5% раствором кокаина либо анестетика - 2% раствора дикаина с 3 - 4 каплями 0,1% раствора адреналина на 1 мл препарата. Анемизация слизистой оболочки и уменьшение ее объема способствует расширению соустий пазух и облегчает отток экссудата. Этому также способствуют тепловые процедуры (солюкс, диатермия, УВЧ). Однако назначаться они должны при условии хорошего оттока из пазух. Не потерял своего значения и компресс. Правильно наложенный на соответствующую половину лица компресс улучшает микроциркуляцию в области воспалительного процесса, уменьшает отек мягких тканей лица и слизистой оболочки полости носа, восстанавливая проходимость соустий и дренаж пазух. УВЧ плохо переносится больными с сосудистыми нарушениями, в т.ч. с вегетососудистой дистонией. В своей капитальной монографии "Кортиев орган" Я.А. Винников и Л.С. Титова (1964) сообщают об исследованиях C. Bech и G. Plazotta (1956), установивших необратимые повреждения наружных волосковых клеток при местном повышении температуры в улитке, вызванном действием тока высокой частоты (УВЧ).

В последние годы диапазон физиотерапевтических средств расширился. Появились новые аппараты для микроволновой терапии, например, (Луч-2), позволяющие не только увеличить нагрев тканей, но и локализовать точно дозированную энергию на ограниченный участок, что снижает опасность нежелательных побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют и такие новые методы, как лазеротерапия, магнито- и магнитолазеротерапия.

Пункция верхнечелюстных пазух, несмотря на известные опасности (Темкина И.Я., 1963), продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения и применяется как в стационарной, так и в амбулаторной практике. Другие методы консервативного лечения - трепанопункция лобных пазух, пункция решетчатого лабиринта, пункция и зондирование клиновидной пазухи - представляют собой более сложные манипуляции и проводятся в стационарных условиях.

При необходимости повторных пункций околоносовых пазух прибегают к постоянным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фторопластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляций.

Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи изотоническим либо фурациллиновым (1:5000) раствором и вводят другие лекарственные препараты (чаще антибиотики).

Введение лекарственных растворов в околоносовые пазухи возможно по методу т.н. "перемещения" по Проетцу. При этом методе в полости носа с помощью хирургического отсасывания создается разрежение. Оно позволяет удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в полость носа лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи.

Более успешно безпункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, особенно при полисинуитах, проводится с помощью синус-катетера "ЯМИК" (Марков Г.И., Козлов В.С.,1990; Козлов B.C., 1997). Данный аппарат позволяет создавать управляемое давление в полости носа и околоносовых пазухах и за счет этого эвакуировать патологический экссудат из пазух с последующим введением в них лекарственных растворов через открывшиеся соустья.

В качестве общего лечения больных острым синуитом назначают аналгетики, жаропонижающие, антигистаминные и антибактериальные препараты.

В настоящее время, в связи с известными неблагоприятными побочными эффектами антибиотиков (дисбактериоз, развитие грибковой флоры, аллергизация, угнетение выработки антител), наблюдается тенденция к сужению показаний к их применению. Однако, в случае необходимости, может быть назначен пенициллин по 500.000 ЕД 4 - 6 раз в сутки, а также другие антибиотики, имеющие более широкий спектр действия (цепорин, кефлин, кефзол и др.). Назначение антибиотиков следует коррегировать в соответствии с чувствительностью микрофлоры, полученной из очага воспаления Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.) назначаются как самостоятельно, так и в сочетании с антибиотиками. Учитывая вероятность анаэробной флоры, особенно при острых синуитах с выраженной клинической формой, антибактериальную терапию рекомендуется усилить препаратами, обладающими этиотропным действием на анаэробную инфекцию (трихопол, метрагил).

При одонтогенных верхнечелюстных синуитах следует удалить соответствующие кариозные зубы. При этом возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта, может закрыться самостоятельно или после повторных смазывании йодной настойкой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем перемещения лоскута, выкроенного из мягких тканей десны, что представляет собой непростую операцию, наиболее успешно выполняемую челюстно-лицевыми хирургами.