Исследования при ТЭЛА

Какие исследования проводят при подозрении на ТЭЛА?

Сопоставление вентиляционной и перфузионной сцинтиграмм легких.Всем больным, у которых предполагают эмболию легочной артерии, проводят сканирование легких. Вероятность ТЭЛА велика, если нарушена перфузия в одном или более легочных сегментах без соответствующих вентиляционных изменений. Отсутствие изменений на сцинтиграммах легких почти во всех случаях позволяет исключить ТЭЛА. На основании соотношения размеров дефектов перфузии и вентиляции и изменений на рентгенограмме вероятность ТЭЛА может быть также оценена как низкая, средняя или неопределенная. Дальнейшая диагностика показана при неопределенной вероятности, либо при низкой вероятности ТЭЛА, если клинические данные убедительно свидетельствуют в пользу этого диагноза.

Диагностику тромбоза глубоких вен проводят для подтверждения ТЭЛА, если результаты сканирования оказались малоинформативными. Для выявления тромбоза глубоких вен бедра наиболее чувствительными неинвазивными методами являются импедансная плетизмография и ультразвуковое доплеровское исследование. Дуплексное сканирование вен, включающее ультразвуковое изображение и доплеровское исследование кровотока, - более точный метод диагностики тромбоза, чем каждый из этих методов в отдельности. Изотопное исследование с использованием фибриногена, меченного (125)J, проводят преимущественно для выявления тромбоза вен голеней, хотя вероятность эмболии из вен, расположенных ниже коленного сустава, невелика. Эти неинвазивные методы могут быть использованы самостоятельно или вместе, в зависимости от оснащенности лаборатории и квалификации врача, интерпретирующего результаты исследования. В некоторых случаях для установления диагноза необходимо проведение венографии.

Ангиопульмонография. Во всех случаях, когда клинические данные и результаты неинвазивных методов диагностики сомнительны или противоречивы, выполняют ангиопульмонографию. Если на основании клинических данных предполагают ТЭЛА, показано проведение этого исследования, так как опаснее оставить больного без лечения или, наоборот, назначить ему антикоагулянты без подтвержденного диагноза. Ангиопульмонография показана также при подозрении на ТЭЛА по данным сканирования легких, в случаях высокого риска осложнений антикоагулянтной терапии или когда планируется тромболизис. Ангиопульмонографию выполняют без предварительных более простых исследований, если клинические признаки с высокой вероятностью указывают на ТЭЛА и имеются нарушения гемодинамики.

Как лечат ТЭЛА

Как лечат ТЭЛА? После установки диагноза ТЭЛА, проводят ряд лечебных мероприятий.

1. Меры по поддержанию основных жизненных функций показаны больным с массивной ТЭЛА или с сопутствующими заболеваниями сердца и легких. Для коррекции гипоксемии назначают кислород. Больным с низким сердечным выбросом и артериальной гипотонией, если в/в введение солевых растворов неэффективно, назначают вазопрессорные средства и решают вопрос о тромболитической терапии или хирургическом вмешательстве .

2. Профилактика повторных эмболии.В большинстве случаев лечение сводится к предупреждению повторных ТЭЛА.

· Антикоагулянты. В течение первых 7-10 сут в/в вводят гепарин. Если доза подобрана правильно, его можно также вводить п/к. Варфарин внутрь следует назначить за несколько суток до отмены гепарина. Варфарин применяют в качестве монотерапии в течение 3 мес или неопределенно долго, если сохраняются факторы риска ТЭЛА или она рецидивирует.

· Оперативные вмешательства для предупреждения эмболии из системы нижней полой вены показаны при высоком риске смертельной ТЭЛА, т. е. при повторении эмболии уже в начале терапии, массивном кровотечении, связанном с применением антикоагулянтов, противопоказаниях к введению антикоагулянтов, а также при повторных ТЭЛА на фоне полноценной антикоагулянтной терапии. Перед проведением вмешательства необходимо подтвердить диагноз ТЭЛА с помощью ангиопульмонографии. Также выполняют венокавографию, чтобы исключить аномалии развития нижней полой вены, определить уровень тромбоза и выбрать оптимальное положение и размер кавафильтра. Кавафильтры применяют наиболее часто. Лапаротомию с перевязкой нижней полой вены проводят только при септической эмболии из поддиафраг-мальной области или в тех редких случаях, когда поставить кава-фильтр нельзя (аномалии развития нижней полой вены).

3. Патогенетическая терапия

· Системная тромболитическая терапия с использованием стрепто-киназы, урокиназы или активатора плазминогена тканевого типа ускоряет растворение тромба и более эффективна, чем терапия гепарином. Тромболитическая терапия снижает летальность при артериальной гипотонии, обусловленной массивной и субмассивной ТЭЛА. В других случаях целесообразность тромболитической терапии не доказана.

· Эмболэктомия из легочных артерийвыполняется редко и только больным с ангиографически доказанной ТЭЛА, если их не удается вывести из состояния шока несмотря на проведение тромболитической терапии и поддерживающего лечения; и если тромболитическая терапия противопоказана.

Дж. Xэнсбpoy, C. Шaпиpo